Klinisk signifikant chemosis tidvis kompliserer nedre øyelokk blepharoplasty. I denne rapporten diskuteres de etiologiske komponentene av postblepharoplasty chemosis. Tidskurset og varigheten av kjemose varierer i henhold til den underliggende årsaken. Tidlig, sen og langvarig kjemose styres med ulike strategier. Diagnostiske og terapeutiske algoritmer for chemosis vurdering og ledelse presenteres.Conjunctival chemosis, en bølgende eller blemme-lignende hevelse i conjunctiva, er en tilstand sett etter blepharoplasty, spesielt av nedre lokk. Det er predisponerende faktorer for kjemose, inkludert betennelse, venøs overbelastning og forstyrret lymfatisk drenering. Presentasjon av postblepharoplasty kjemose kan variere mellom pasienter. Ofte ses de mest alvorlige tilfellene umiddelbart etter operasjonen, men alvorlighetsgraden kan øke i løpet av den postoperative forløpet hos noen pasienter. Chemosis kan klassifiseres etter alvorlighetsgraden av konjunktival betennelse, men generelt er det mest nyttig å klassifisere tilstanden etter grad av konjunktival prolaps mellom øyelokkmarginene, som følger (Figur 1):
-
Mild chemosis: tilstedeværelse av bare en liten «bølgende» glans i konjunktivene, med liten konjunktiv fremspring
-
Moderat chemosis: tilstedeværelse av en mer uttalt konjunktival prolaps, men øyelokkene kan fortsatt lukkes over den fremspringende konjunktivene
-
alvorlig kjemose: tilstedeværelse av konjunktival prolaps i den grad at det svekker øyelokkets lukning eller øyelokkets evne til å dekke hornhinnen, selv under manuelle forsøk på lukning
(A) denne 70 år gamle kvinnen demonstrerer mild, akutt kjemose 1 uke etter lavere blepharoplasty med canthoplasty. Ingen konjunktival prolaps over lokket margin er til stede. (B) denne 48 år gamle kvinnen demonstrerer moderat, akutt kjemose 1 uke etter lavere blepharoplasty. Konjunktival hevelse skjuler meibomian kjertelåpninger fokusert på det laterale aspektet av det nedre lokket. Øyelokklukking er ikke svekket. (C) denne 70 år gamle kvinnen demonstrerer moderat, akutt kjemose 1 uke etter lavere blepharoplasty med canthoplasty. Øyelokkene kan ikke lukkes helt på grunn av fremtredende konjunktivalt ødem.
(A) denne 70 år gamle kvinnen demonstrerer mild, akutt kjemose 1 uke etter lavere blepharoplasty med canthoplasty. Ingen konjunktival prolaps over lokket margin er til stede. (B) denne 48 år gamle kvinnen demonstrerer moderat, akutt kjemose 1 uke etter lavere blepharoplasty. Konjunktival hevelse skjuler meibomian kjertelåpninger fokusert på det laterale aspektet av det nedre lokket. Øyelokklukking er ikke svekket. (C) denne 70 år gamle kvinnen demonstrerer moderat, akutt kjemose 1 uke etter lavere blepharoplasty med canthoplasty. Øyelokkene kan ikke lukkes helt på grunn av fremtredende konjunktivalt ødem.
Kjemose, i noen kategori, er vanligvis ledsaget av betennelse i begynnelsen. Sen kjemose kan eller ikke kan innebære en vedvarende inflammatorisk prosess siden vanligvis sekundære mekaniske faktorer i hornhinnen og øyelokkene kan bidra til dens utholdenhet.
Årsaker og Predisposisjoner
Kjemose oppstår som følge av konjunktiv respons på en rekke inflammatoriske tilstander i øyet eller øyelokk, inkludert allergi, infeksjon og traumer (kirurgisk eller på annen måte). Kjemose kan også oppstå som følge av orbital betennelse på grunn av traumer, infeksjon eller betennelse, inkludert idiopatisk orbital betennelse og Graves sykdom. Det er ikke begrenset til mennesker og forekommer i en rekke dyr under lignende forhold. Siden chemosis oppstår i en myriade av nonsurgical situasjoner, er det rimelig å hevde at betennelse (som et svar på traumer av kirurgi) er trolig den første årsaken til postblepharoplasty chemosis. Andre faktorer har også vært involvert, for eksempel forringelse av øyelokk og orbital lymfatisk drenering. Lymfatisk drenering er dokumentert i bane og øyelokk, men veiene forblir inkonsekvente i nåværende studier.1-6 det har også blitt foreslått at kjemose kan stimuleres som følge av canthal kirurgi (canthopexy eller canthoplasty). Noen serier har vist at kjemose kan forekomme så ofte som 11,5% eller 12,1% av tiden når canthoplasty eller canthopexy har blitt utført og så sjelden som 1% av tiden i en serie der det ikke var canthal forankring.7-9 denne forekomsten er ikke dokumentert i kontrollerte studier, men det er fortsatt en årsakssammenheng. En klar predisposisjon for postblepharoplasty kjemose finnes i visse pasienter som har preexisting slapphet og folding av conjunctiva (conjunctivochalasis, Figur 2), dårlig øyelokk lukking mekanikk, nedre lokk slapphet, eller preexisting okulær overflate sykdom.10
denne 68 år gamle kvinnen utviser konjunktivokalase. Legg merke til den flate ryggen av conjunctiva som overstyrer den nedre limbale regionen av hornhinnen. Ingen ødem er tydelig.
denne 68 år gamle kvinnen utviser konjunktivokalase. Legg merke til den flate ryggen av conjunctiva som overstyrer den nedre limbale regionen av hornhinnen. Ingen ødem er tydelig.
Patogenese
Forlengelse Av Kjemose
Etter utbruddet av konjunktivkjemose forårsaket av traumatisk betennelse fra blepharoplasty, kan den anatomiske forvrengningen av lid-hornhinnen-grensesnittet etablere en mekanisk syklus som forlenger tilstanden. Den hovne conjunctiva blir dessicated og mer betent, forårsaker øyelokket å bli ytterligere atskilt fra hornhinnen, særlig på limbus av øyet. Dette forstyrrer videre den normale tårefilmdynamikken til den okulære overflaten. Hornhinnen, for å opprettholde sin gjennomsiktighet, har en dehydreringsmekanisme som virker basert på tårestrøm over det limbale området. Hvis hornhinnen nektes normal tårestrøm i dette området på grunn av separasjon av lokket fra kloden, og muligens på grunn av kapillær tiltrekning langs det hovne konjunktivgrensesnittet, vil dehydreringsmekanismen overkompensere og forårsake tynning av hornhinnen og tap av overflateepitel. Denne prosessen er kjent som dellen formasjon.11-13 Dellen formasjon stimulerer ytterligere en lokal inflammatorisk respons som i sin tur strømmer tilbake i prosessen og forverrer kjemosen. Det er viktig å bryte denne tilbakemeldingssyklusen ved hjelp av smøring eller patching for å oppnå oppløsning av kjemose (Figur 3-5).14-16
de anatomiske elementene i dellen-formasjonen. Conjunctival chemosis forårsaker et fokalområde av tørrhet i den tilstøtende limbale hornhinnen på grunn av flere faktorer, inkludert osmotisk dra av tårefilmen vekk fra den regionen focally.
de anatomiske elementene i dellen-formasjonen. Conjunctival chemosis forårsaker et fokalområde av tørrhet i den tilstøtende limbale hornhinnen på grunn av flere faktorer, inkludert osmotisk dra av tårefilmen vekk fra den regionen focally.Figur 4
en spaltelampe fotomikrograf demonstrerer dellen dannelse av hornhinnen ved siden av konjunktivkjemose i denne 40 år gamle kvinnen. En tynn lysstråle belyser fokale uregelmessigheter i hornhinnen.Figur 4
en spaltelampe fotomikrograf demonstrerer dellen dannelse av hornhinnen ved siden av konjunktivkjemose i denne 40 år gamle kvinnen. En tynn lysstråle belyser fokale uregelmessigheter i hornhinnen.
sekvensen av hendelser som produserer en positiv «tilbakemelding» syklus av kjemose og dellen dannelse.
sekvensen av hendelser som produserer en positiv «tilbakemelding» syklus av kjemose og dellen dannelse.
Behandling
en omfattende algoritme for kjemosebehandling er presentert i Figur 6.
en omfattende algoritme for kjemosebehandling.
en omfattende algoritme for kjemosebehandling.
Preoperativ
Gjenkjenning og korrigering av eksisterende okulære overflatelidelser, konjunktivkalase, dårlig øyelokklukkemekanikk og slapphet på nedre øyelokk må tas i betraktning som en del av den kirurgiske planen for å unngå eller minimere postoperativ kjemose. Profylaktisk behandling med antiinflammatoriske midler som topiske steroid øyedråper, systemiske steroider eller COX-2 inflammatoriske hemmere (Celebrex; Pfizer, New York, New York) kan redusere betennelse og muligens redusere eller unngå kjemose hos den postoperative pasienten.
Intraoperativ
noen ganger kan kjemose observeres som danner intraoperativt, spesielt hos pasienter med eksisterende conjunctivochalasis, og bør behandles på det tidspunktet. Intraoperativ intermarginal suturplassering kan være nyttig i noen tilfeller av mild hevelse; en tarsorrhaphy sutur kan være tilstrekkelig (Figur 7). I andre, mer alvorlige tilfeller kan enkle kirurgiske prosedyrer for å stoppe kjemosen utføres intraoperativt. Plication av overflødig conjunctiva kan utføres med 6-0 vanlig suturer, plassert i fornix å legge spenning til løs conjunctiva (Figur 8), og dermed hindre conjunctival ballooning. En 1-snip-prosedyre kan frigjøre akkumulerende væske i konjunktivballongen (Figur 9 og 10). Snip bør gjøres gjennom bulbar conjunctiva og trenge inn i den underliggende Tenon kapsel (fascia bulbi), som er mildt adherent til under overflaten av conjunctiva, for å tillate frigjøring av væske buildup.17 mer omfattende åpning av konjunktivene for å lindre kjemose er rapportert, 18, 19 men i forfatterens erfaring tillater en 1-snip-prosedyre tilstrekkelig frigjøring av væske. En video av forfatterens intraoperative single-snip behandlingsteknikk er tilgjengelig på www.aestheticsurgeryjournal.com. Du kan også bruke en smarttelefon til å skanne koden på den første siden av denne artikkelen for å bli tatt direkte til denne videoen på www.YouTube.com.
Intraoperativ intermarginal suturplassering eller tarsorrhaphy forhindrer postoperativ kjemose. Denne manøvreren utføres vanligvis med 6-0 nylon. Suturer går inn og ut av øyelokkene i midten av tykkelsen og plasseres for å unngå potensiell kontakt med okulær overflate.
Intraoperativ intermarginal suturplassering eller tarsorrhaphy forhindrer postoperativ kjemose. Denne manøvreren utføres vanligvis med 6-0 nylon. Suturer går inn og ut av øyelokkene i midten av tykkelsen og plasseres for å unngå potensiell kontakt med okulær overflate.Figur 8
Intraoperativ applikasjon av bulbar conjunctiva nær den nedre fornix forhindrer postoperativ kjemose. En hurtigabsorberende sutur brukes og plasseres vekk fra hornhinnen.Figur 8
Intraoperativ applikasjon av bulbar conjunctiva nær den nedre fornix forhindrer postoperativ kjemose. En hurtigabsorberende sutur brukes og plasseres vekk fra hornhinnen.
En-snip konjunktivotomi for å frigjøre kjemotisk væske. (A) den underliggende Tenons kapsel er spredt med saks for å tillate væskeutgang. (B) forholdet mellom conjunctiva, Tenon kapsel, og kjemotisk væske er vist. Penetrasjon Gjennom Tenons kapsel er nødvendig for maksimal væskeutgivelse.
En-snip konjunktivotomi for å frigjøre kjemotisk væske. (A) den underliggende Tenons kapsel er spredt med saks for å tillate væskeutgang. (B) forholdet mellom conjunctiva, Tenon kapsel, og kjemotisk væske er vist. Penetrasjon Gjennom Tenons kapsel er nødvendig for maksimal væskeutgivelse.
(A) denne 63 år gamle kvinnen presenterte kjemose 10 dager etter en nedre lokk blepharoplasty. (B) samme pasient umiddelbart etter 1-klipp conjunctivotomy, utført på kontoret, med nesten fullstendig oppløsning av svulmende conjunctiva.
(A) denne 63 år gamle kvinnen presenterte kjemose 10 dager etter en nedre lokk blepharoplasty. (B) samme pasient umiddelbart etter 1-klipp conjunctivotomy, utført på kontoret, med nesten fullstendig oppløsning av svulmende conjunctiva.Instillasjon av antiinflammatoriske og vasokonstriktive øyedråper, fenylefrin 2,5% og aktuelle kortisondråper (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, California) er også gunstig for å redusere inflammatorisk respons i konjunktivene (Figur 11). Behandling med disse kan kombineres med de andre intraoperative manøvrer som er beskrevet i denne delen.
Oftalmiske preparater av 2.5% fenylefrin og 1% deksametason.
Oftalmiske preparater av 2,5% fenylefrin og 1% deksametason.
Postoperativ
Tidlig Kjemose (Første Uke)
Mild kjemose
Mild kjemose, som er sett i den tidlige postoperative perioden, kan behandles med hell med 2 dråper 2,5% oftalmiske fenylefrin og deksametason øyedråper og standard okulære smøremidler. Disse skal kun administreres på legekontoret. De har en svært gunstig effekt på kjemose, angivelig fordi de restabiliserer konjunktivvaskulaturen og reduserer betennelse(e-postkommunikasjon Med Dr. Zane Pollard, pediatrisk oftalmolog). I noen milde tilfeller kan kjemose løse ved neste kontorbesøk. Pasienter blir også bedt om å bruke smøremidler hjemme. I tillegg kan initiering av et midlertidig lavt karbohydrat diett som begrenser karbohydrater til mindre enn 20% av kaloriinntaket ofte lette reduksjon av hevelse.
Moderat kjemose
når kjemose er mer alvorlig, bør okklusjon av øyelokkene med fast patching i 24 timer supplere kontoradministrasjonen av fenylefrin og dexametasondråper og bruk av smøremidler, salve og øyedråper i milde tilfeller. Avhengig av alvorlighetsgraden av kjemose, kan lappen stå på plass i 1 til 2 dager, da øyet kan kontrolleres på nytt. Det er viktig at øyepatching utføres riktig (Figur 12) slik at den oppnår fullstendig lukning av øyelokkene med hornhinnedekning og skaper fast trykk på øyet, som begge vil redusere kjemosen. Hvis de opplever sterke smerter, blir pasientene bedt om å fjerne plasteret tidlig og begynne aktuelle antibiotika dråper for behandling av presumptive hornhinnen slitasje på grunn av ufullstendig lukking under plasteret. Ytterligere systemiske antiinflammatoriske midler (medrol dosepakke; Pfizer) kan kombineres med trykk øyepatching.
forfatterens metode for å utføre øyepatching for kjemose er demonstrert på denne 28 år gamle kvinnen. Tre ovale eyepads og flere strimler av 1-tommers papir tape brukes. (A) den første øyeputen brettes, fuktes med saltvann og plasseres over lukkede øyelokk. (B) de andre 2 eyepads er plassert på toppen av den første og forankret med strimler av papir tape. (C) Flere strimler av tape forankret på pannen og kinnet brukes til å komprimere eyepad ytterligere.
forfatterens metode for å utføre øyepatching for kjemose er demonstrert på denne 28 år gamle kvinnen. Tre ovale eyepads og flere strimler av 1-tommers papir tape brukes. (A) den første øyeputen brettes, fuktes med saltvann og plasseres over lukkede øyelokk. (B) de andre 2 eyepads er plassert på toppen av den første og forankret med strimler av papir tape. (C) Flere strimler av tape forankret på pannen og kinnet brukes til å komprimere eyepad ytterligere.
Alvorlig kjemose
i tilfeller av nedsatt øyelokklukking eller svikt i øyetrykk, bør konjunktivotomi med frigjøring av væske administreres. Dette kan utføres enkelt med bare lokalbedøvelse (tetrakain) og 2,5% fenylefrin for vasokonstriksjon. Etterpå bør trykkpatching av det berørte øyet påføres i minst 2 dager, og systemiske antiinflammatoriske midler bør brukes. Etter dette regimet kan ytterligere behandling brukes avhengig av hvor godt pasienten reagerer.
Senere Kjemose (2-3 Uker)
noen ganger, til tross for bruk av steroiddråper og smøremidler, kan gjentatt kjemose vedvare. Hvis kjemose får lov til å bli mer kronisk og betennelse har gått ned, kan ytterligere endringer i hornhinnen forlenge tilstanden. Som beskrevet ovenfor kan hornhinnen bli dehydrert ved siden av den kjemotiske bindehinden. Tap av hornhinneepitelintegritet forårsaker ytterligere irritasjon og betennelse i konjunktivene, og derved fortsetter kjemose. Denne» tilbakemelding » syklusen må brytes med fast patching av det berørte øyet.
på dette punktet, konjunktiva kan synes å ha liten betennelse, vises mer hvit i fargen, og ta utseendet på en noninflamed blemme. Antiinflammatoriske midler vil ikke lenger være effektive på dette stadiet. Den mest effektive løsningen er å frigjøre væske i den kjemotiske blisteren med en 1-snip konjunktivåpning,som beskrevet ovenfor. Det anbefales å bruke et mildt trykk øyelokkbandasje etterpå for å komprimere konjunktivene.
Langvarig Kjemose (1 Eller Flere Måneder)
mindre vanlig fortsetter kjemosen selv etter at alle de ovennevnte tiltakene er tatt. En forfatter (Cdm) har konsultert tilfeller av kjemose som har vedvart i flere måneder til et år til tross for all konvensjonell innsats ved oppløsning. I disse tilfellene er det vanlig å se dysfunksjon i øyelokk lukkemekanikk som den underliggende etiologien. I noen tilfeller kan det ikke være noe lavere lokk feilstilling eller stivhet i øvre lokket, men bare en» fisk-mouthing » type dårlig lokklukking på grunn av canthal slapphet. En video som viser dette fenomenet er tilgjengelig på www.aestheticsurgeryjournal.com. Du kan også bruke en smarttelefon til å skanne koden på den første siden av denne artikkelen for å bli tatt direkte til denne videoen på www.YouTube.com. med disse langvarige tilfellene er det viktig å diagnostisere og korrigere eventuelle lagofthalmos, lukkeproblemer eller lavere lokkslapphet som kan eksistere. I hvert tilfelle forfatterne så langt har sett, har korrigering av dysfunksjonelle øyelokkproblemer tillatt remisjon av langvarig kjemose (Figur 13).Figur 13
(A, C) denne 43 år gamle kvinnen presenterte kronisk kjemose som hadde vart et år etter blepharoplasty. Pasienten utviser dårlig øyelokk lukking med» fisk-mouthing » bevegelse på lateral canthus. En annen pasient sett av en forfatter (Cdm) med denne tilstanden er demonstrert i en video tilgjengelig på www.aestheticsurgeryjournal.com. Du kan også bruke en smarttelefon til å skanne koden på den første siden av denne artikkelen for å bli tatt direkte til videoen på www.YouTube.com. (B, D) pasienten vises 4 uker etter borehull canthal forankring med reposisjonering av øyelokkene. Kjemose ble løst og normal øyelokk lukking mekanikk ble gjenopprettet.
(A, C) denne 43 år gamle kvinnen presenterte kronisk kjemose som hadde vart et år etter blepharoplasty. Pasienten utviser dårlig øyelokk lukking med» fisk-mouthing » bevegelse på lateral canthus. En annen pasient sett av en forfatter (Cdm) med denne tilstanden er demonstrert i en video tilgjengelig på www.aestheticsurgeryjournal.com. Du kan også bruke en smarttelefon til å skanne koden på den første siden av denne artikkelen for å bli tatt direkte til videoen på www.YouTube.com. (B, D) pasienten er vist 4 uker etter borehull canthal forankring med reposisjonering av øyelokkene. Kjemose ble løst og normal øyelokk lukking mekanikk ble gjenopprettet.
Konklusjoner
postblepharoplasty chemosis kan generelt betraktes som en postoperativ (eller intraoperativ) inflammatorisk respons i conjunctiva som kan eller ikke kan vedvare uavhengig av vår foreslåtte algoritme for ledelse. Intraoperativ deteksjon og utnyttelse av intermarginal suturer eller hor 1-klipp prosedyrer kan bidra til å forhindre alvorlig postoperativ chemosis. Initial postoperativ ledelse er rettet mot å kontrollere den inflammatoriske komponenten i patofysiologien. Men som chemosis blir mer kronisk, er det viktig å diagnostisere og behandle eventuelle tilknyttede mekaniske problemer, inkludert conjunctivochalasis, faste og noninflamed blemmer, og øyelokk mekaniske abnormiteter.
Avsløringer
forfatterne erklærte ingen potensielle interessekonflikter med hensyn til forskning, forfatterskap og publisering av denne artikkelen.
Finansiering
forfatterne fikk ingen økonomisk støtte til forskning, forfatterskap og publisering av denne artikkelen.
.
;
:
–
.
Bn
et al. .
. 1999
;
(
):
.
.
. Anat Rec.
;
:
–
.
JT . Lymfatisk dreneringsmønster av det menneskelige øyelokk: vurdert ved lymfosintigrafi. 2010;
:
–
.
et al. .
.
;
:
–
. .
. Papir presentert på: 5th Annual Oculoplastic Symposium, Southeastern Society Of Plastic Surgery ;
;
.
. den omfattende styringen av kjemose etter kosmetisk nedre lokk blepharoplasty. Plast Reconstrir Surg.
;
:
–
. .
. 2008 ;
:
–
.
. Tradisjonell lavere blepharoplasty: ekstra støtte nødvendig? Den 30-årige anmeldelsen. 2011 ;
:
–
.
et al. .
.
.
;
(
):
–
.
Dette .
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
– >
. Forebygging og håndtering av tørre øyne etter periorbitaloperasjon: en retrospektiv gjennomgang. 2009
;
(
):
–
.
.
. 1994;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
.
.
. 5.utg.
:
;
.
. 2010 ;
(
):
.
. Postoperativ kjemose etter kosmetisk øyelokkoperasjon: kirurgisk behandling med konjunktivoplastikk. 2005 ;
(
):
–
.