introdução
em doentes com PAC admitidos na UCI, a mortalidade varia entre 25% e 40%.1-4 em muitas séries, Legionella spp. ocupa o segundo lugar após Streptococcus pneumoniae na lista de agentes causadores do SCAP.5-9 a incidência da legionelose aumentou nos Estados Unidos nas últimas décadas.10 embora tenha sido sugerido que um diagnóstico presuntivo de DL pode ser feito mesmo em casos de DCA, a maioria dos autores acreditam que características clínicas e laboratoriais de DLN não são distintivas 5-9,11-13; é por isso que a cobertura empírica de Legionella spp. é fortemente recomendado na maioria das diretrizes internacionais para a gestão da SCAP.1-4, 13 Uma Vez confirmada a Legionella pneumophila como agente etiológico de pneumonia grave, alguns especialistas sugerem que a terapêutica combinada seria preferível à monoterapia, embora não haja evidência sólida que a confirme.1-9, 11-15 no caso de terapia combinada, macrólido ou fluoroquinolona, além da rifampicina, é a abordagem que é geralmente sugerida; mais uma vez, evidências científicas que sustentam esta afirmação é escassa.14,16 tanto quanto sabemos, apenas alguns estudos monocêntricos e retrospectivos focaram em pacientes da UCI com SCAP devido a L. pneumophila.17-21 a nossa hipótese era que a terapêutica antibiótica combinada melhora o resultado em doentes críticos com PAC causada por L. pneumophila; o resultado primário do presente estudo foi comparar a mortalidade da UCI; a análise foi feita em todos os doentes admitidos na UCI e subsequentemente apenas em doentes com choque. Os objectivos secundários eram documentar as opções epidemiológicas e terapêuticas.
doentes e métodos o estudo CAPUCI recolheu todos os doentes admitidos para a PAC em trinta e três hospitais em Espanha, de 1 de dezembro de 2000 a 28 de fevereiro de 2002.22 no estudo CAPUCI2, um projecto aprovado pela ECCRN, foram registados dados de doentes admitidos na UCI para a PAC, de 2008 a 2011. Analisamos os pacientes matriculados nessas grandes séries para obter informações sobre a atual terapia e resultados para a CAP grave admitida na UCI causada por L. pneumophila. O consentimento informado foi dispensado pelo Comitê de ética devido à natureza observacional do estudo. Os pacientes foram admitidos na UCI quer para passar por ventilação mecânica ou porque estavam em uma condição instável que requeria cuidados médicos intensivos.Não foram incluídos doentes com doença crónica grave, nos quais a pneumonia foi um acontecimento terminal esperado. Pelo menos um dos seguintes testes foi necessário para estabelecer o diagnóstico da LD: isolamento de L. pneumophila, a partir de qualquer respiratória exemplo de cultura no buffer de carvão vegetal extrato de levedura meio selectivo; uma detecção positiva de teste de antígeno urinário por imunoensaio enzimático; um teste de imunofluorescência indirecta, mostrando um aumento de quatro vezes no anticorpos IgG, utilizando um kit comercial de ELISA contra a L. pneumophila. As prescrições de antibióticos e a decisão de iniciar a monoterapia ou a terapêutica combinada foram deixadas ao critério do médico assistente e não foram protocolizadas. Os doentes foram observados até à morte ou descarga na UCI. Os dados relativos às doses de antibióticos não foram registados.definições A tampa foi definida como uma infecção aguda do tracto respiratório inferior caracterizada por: (1) infiltração pulmonar aguda no raio-X torácico, (2) resultados confirmativos de um exame clínico e (3) aquisição da infecção fora de um hospital, de uma instalação de cuidados de longa duração ou de um lar de idosos. O diagnóstico de fumante activo, alcoolismo e doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) foi feito com critérios notificados noutros locais.24,25 Immunocompromise foi definido como imunodeficiências primárias ou imunodeficiência secundária para o tratamento de radiação, o uso de drogas citotóxicas ou esteróides (doses diárias de >20 mg de prednisolona ou equivalente para >2 semanas),26 ou AIDS. O choque foi definida como a necessidade de vasopressor durante >4h após a reposição de líquidos; rápido radiográficos diferencial foi definida como um aumento no tamanho de opacidades na radiografia de tórax por >50% em 48h. A monoterapia foi definida como a administração do mesmo antibiótico único durante os primeiros 2 dias de admissão na UCI. A terapêutica combinada foi definida como a administração dos mesmos dois antibióticos nos primeiros 2 dias após a admissão na UCI.a mortalidade na UCI foi escolhida como objectivo primário. Todas as planilhas de dados, códigos de análise e Saídas, foram armazenados e arquivados eletronicamente. A validação de dados consistiu em Pesquisar valores fora de alcance e em falta, e falta de consistência entre a detecção de variáveis relacionadas. As características gerais obtidas no início, os factores de risco e outras variáveis foram comparados e resumidos. As variáveis qualitativas foram resumidas usando frequências absolutas e relativas para cada grupo. As diferenças entre os grupos foram testadas usando o teste exato de Fisher. As variáveis quantitativas foram resumidas usando média, desvio padrão e casos válidos para cada grupo. As diferenças entre os grupos foram testadas usando o teste Mann-Whitney-Wilcoxon. O método do limite do produto Kaplan–Meier foi utilizado para construir curvas de sobrevivência para doentes a receber regimes de associação e monoterapia. Todas as decisões Estatísticas se basearam num nível de significância de 5%. Toda a gestão de dados e análise estatística foram realizadas utilizando SPSS 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).foram extraídos resultados de 779 doentes da UCI com PAC. Foram recrutados um total de 25 doentes com diagnóstico de pneumonia por L. pneumophila, dos quais 15 (60%) apresentaram choque aquando da admissão. Todos os doentes apresentavam formas esporádicas de doença dos Legionários. Sete doentes (28%) de 25 morreram após uma média de 7 dias de ventilação mecânica.; todos os enganos foram secundários à falência de vários órgãos e estavam relacionados com pneumonia. A Idade Média dos doentes foi de 55 anos e a mediana da pontuação APACHE II foi de 19. Treze doentes (52%) foram fumadores. As condições de co-morbilidade mais frequentes foram: cardiomiopatia (32%) e diabetes mellitus (20%). Dezanove doentes (76%) necessitaram de MV. A idade foi significativamente semelhante em doentes com choque e sem choque. A pontuação média APACHE II e a duração da estadia tiveram uma tendência a ser mais elevada no grupo de doentes em estado de choque, mas sem atingir diferenças estatísticas significativas. A necessidade de ventilação mecânica, propagação radiográfica rápida e mortalidade na UCI foi significativamente maior no subconjunto de choque. Foi documentada lesão renal aguda em 2 doentes (8%). Outras características basais da população em estudo estão descritas na Tabela 1. O quadro 2 mostra os métodos de diagnóstico utilizados para detectar infecções por Legionella spp. 87, 5% dos doentes foram positivos para detecção urinária de antigénios.
| Test | No. of performed test | No. of positive results, n (%) |
| Urine antigen detection | 24 | 21 (87.5) |
| Sputum culture | 16 | 4 (25.0) |
| Bronchoscopic samples culture | 15 | 5 (33.3) |
| Pleural fluid culture | 3 | 1 (33.3) |
| Sorologia | 13 | 8 (53.3) |
UTI, unidade de terapia intensiva.
Dez pacientes foram tratados com monoterapia e 50% deste grupo morreu: levofloxacin e claritromicina foram os mais administrados antibióticos; cada medicação foi prescrita em 4 pacientes. Todos os doentes tratados com levofloxacina morreram enquanto apenas 1 em cada 4 doentes tratados com claritromicina não sobreviveu. Quinze doentes receberam terapêutica combinada; 2 em 15 doentes caducaram. A terapêutica combinada mais utilizada foi rifampicina e claritromicina, esta associação foi administrada em 3 Doentes: 1 em cada 3 que receberam esta associação morreu. A segunda terapêutica combinada mais utilizada foi: claritromicina, ciprofloxacina mais rifampicina, e claritromicina, levofloxacina mais rifampicina. Cada uma das associações anteriores foi administrada em 2 doentes. Um doente expirou após ter sido tratado com claritromicina, ciprofloxacina e rifampicina.as características dos doentes que receberam monoterapia ou terapêutica combinada são apresentadas na Tabela 3. Os doentes que receberam terapêutica combinada apresentaram uma taxa de mortalidade da UCI mais baixa versus doentes tratados com monoterapia (ou de morte 0, 15; IC 95% 0, 02–1, 04; p=0, 08). Quando a análise foi feita em pacientes com choque, a associação entre a terapia de combinação e a redução de mortalidade foi mais forte com significância estatística (OU da morte de 0,06; IC 95% 0.004–0.86; p=0,04). Os dados demográficos dos doentes em choque que receberam terapêutica combinada versus monoterapia foram comparáveis, tal como demonstrado na Tabela 4. O tempo de sobrevivência para os doentes tratados com terapêutica combinada versus monoterapia está representado (p=0, 04) utilizando uma curva de sobrevivência de Kaplan–Meier (Fig. 1).
Discussão
Este é o primeiro estudo a relatar que os pacientes com legionellosis de choque e pode se beneficiar de dois agentes em vez de um. Além disso, tanto quanto sabemos, esta é a maior série de SCAP por L. pneumophila em pacientes da UCI que foi analisada em um estudo prospectivo, multicêntrico: estudos anteriores eram geralmente monocêntricos e retrospectivos.14,17-21 além disso, nossa população era homogênea, uma vez que todos os pacientes cumpriam os critérios de inclusão de LD esporádica adquirida pela comunidade.27 uma queda generalizada da série anterior em LD grave é que a detecção do antigénio Legionella não foi utilizada como parte dos métodos de diagnóstico. Esta desvantagem deve ser tida em conta, uma vez que foi sugerido que a detecção positiva de antigénios na urina poderia estar associada a uma forma mais grave da doença.Os resultados de pelo menos dois estudos demonstraram que a terapêutica antibiótica combinada melhora a sobrevivência em doentes criticamente doentes com infecção grave e choque.29. 30 um estudo recente que incluiu Dil ligeira a moderada em 49 doentes com cancro confirma que a terapêutica combinada está correlacionada com um melhor resultado, especialmente em doentes com pneumonia grave.31 Gacouin et al. reported in 2002 a retrospective series of 43 cases of severe Legionella spp. pneumonia admitida na UCI: os autores concluíram que o tratamento combinado com quinolonas era a melhor opção terapêutica para a DL grave.Os dados do nosso estudo sugerem que a terapêutica combinada é melhor do que a monoterapia no caso da PACE por L. pneumophila em doentes com choque.dados laboratoriais e experimentais sustentam o conceito de que tanto as fluoroquinolonas como os novos agentes macrólidos/azalidos contra l. pneumophila são superiores à eritromicina.5-7,14,32 Azitromicina, uma excelente opção terapêutica na DL grave,5-7,14, 32-34 foi administrada em apenas um doente. A razão é porque a azitromicina não estava disponível em Espanha quando o estudo CAPUCI foi realizado. O doente que recebeu azitromicina foi incluído no estudo CAPUCI II.na nossa série, diferentemente de estudos anteriores semelhantes, foram administradas novas fluoroquinolonas ou macrólidos em todos os casos. Verificou-se que a claritromicina é um agente anti-Legionella eficaz na DL não grave, mas a eficácia clínica na configuração da UCI não foi estabelecida até agora.14. 35. 36 três doentes em cada quatro que receberam claritromicina sobreviveram. Embora o pequeno número de pacientes em nossa série é claramente um grande inconveniente, nossos resultados sugerem que a claritromicina pode ser um bom agente terapêutico em DL grave.estudos recentes sugerem que a levofloxacina deve ser o medicamento de eleição para o tratamento de LD35, 37, 38; por outro lado, há certa falta de consistência sobre a sua utilização em monoterapia em casos graves de DL, especialmente quando é necessária ventilação mecânica.14. 35-37 a descoberta da morte nos nossos quatro doentes tratados exclusivamente com levofloxacina suscita algumas preocupações quanto à sua utilização em monoterapia neste subgrupo de doentes graves, embora o pequeno número de doentes não permita conclusões definitivas. A controvérsia entre novos macrólidos versus fluoroquinolonas como tratamento de escolha de LD grave está além do escopo desta discussão, uma vez que este estudo não foi projetado para se concentrar nesta questão.
a rifampicina é muito activa contra l. pneumophila tanto in vitro como em modelos animais 5,14; no entanto, o seu uso clínico em monoterapia foi impedido devido a preocupações de aumento da resistência ao fármaco. No entanto, pelo menos um estudo num modelo animal negou um aumento da resistência aos antibióticos.Dados experimentais em modelos animais mostram que a taxa de occisão bacteriana é dramaticamente mais elevada quando a rifampicina é adicionada a outros antibióticos.A associação de macrólidos e rifampicina foi a terapêutica combinada recomendada para o tratamento da DL grave.5,14 pelo contrário, em casos de DL não grave, esta associação não foi superior versus monoterapia.Existem algumas limitações no nosso estudo. Em primeiro lugar, tal como acontece com outras publicações que exploram esta questão, os resultados não provêm de um estudo controlado aleatório. Em segundo lugar, o pequeno tamanho da amostra; no entanto, é improvável que possa ser concluído um ensaio clínico comparativo adequado. Os dados para o nosso estudo foram recolhidos a partir de dois períodos cronológicos diferentes, de modo que pode haver fatores de confusão que não podem ser corrigidos nem ajustados. Outra limitação relevante é que a azitromicina, uma excelente opção terapêutica para o tratamento de DL grave, só foi administrada num doente porque não estava disponível em Espanha na formulação intravenosa até recentemente. Por último, não foi registado o atraso da antibioticoterapia no início da pneumonia. Estudos mais recentes devem ser realizados comparando antibióticos recentes, mas isso não é viável devido ao pequeno número de pacientes atualmente complicados com MV.conclusões
Em resumo, os nossos resultados mostram uma redução da mortalidade da UCI em doentes com PAC causada por L. pneumophila e choque, quando a terapêutica combinada é administrada em vez de monoterapia. Os nossos resultados são consistentes com outros estudos observacionais que sugerem que a terapêutica combinada melhora a sobrevivência no subgrupo dos doentes criticamente mais graves com SCAP.Apoio Financeiro
2001 / SGR414, RED RESPIRA ISCIII (RTIC 03/11) e FISS (PI 04/1500).
conflitos de interesses
O Dr. Rello está presente no gabinete do orador e nos conselhos consultivos da Pfizer. Os restantes autores declararam não haver conflitos de interesses.o CAPUCI 2 foi um projecto apoiado pela ECCRN (European Critical Care Research Network) pela ESICM (European Society of Intensive Care Medicine).