chemoza semnificativă clinic complică ocazional blefaroplastia pleoapelor inferioare. În acest raport, sunt discutate componentele etiologice ale chemozei postblefaroplastiei. Cursul de timp și durata chemozei variază în funcție de cauza de bază. Chemoza timpurie, târzie și prelungită sunt gestionate cu diferite strategii. Sunt prezentați algoritmi de Diagnostic și terapeutici pentru evaluarea și managementul chemozei.
chemoza conjunctivală, o umflătură sau o umflătură asemănătoare blisterului conjunctivei, este o afecțiune observată în urma blefaroplastiei, în special a capacului inferior. Există factori predispozanți pentru chemoză, inclusiv inflamație, congestie venoasă și drenaj limfatic perturbat. Prezentarea chemozei postblefaroplastiei poate varia între pacienți. Frecvent, cele mai severe cazuri sunt observate imediat după intervenția chirurgicală; cu toate acestea, severitatea poate crește în timpul cursului postoperator la unii pacienți. Chemoza poate fi clasificată în funcție de severitatea inflamației conjunctivale, dar, în general, este foarte util să se clasifice starea după gradul de prolaps conjunctival între marginile pleoapelor, după cum urmează (figura 1):
-
chemoză ușoară: prezența doar a unui luciu ușor, „înclinat” în conjunctivă, cu ușoară proeminență conjunctivală
-
chemoză moderată: prezența unui prolaps conjunctival mai pronunțat, dar pleoapele pot fi încă închise peste conjunctiva proeminentă
-
chemoză severă: prezența prolapsului conjunctival în măsura în care afectează închiderea pleoapelor sau capacitatea pleoapelor de a acoperi corneea, chiar și în timpul încercărilor manuale de închidere
(A) această femeie de 70 de ani demonstrează chemoză ușoară, acută la 1 săptămână după blefaroplastia inferioară cu cantoplastie. Nu există prolaps conjunctival peste marginea capacului. (B) această femeie de 48 de ani demonstrează chemoză moderată, acută la 1 săptămână după blefaroplastia inferioară. Umflarea conjunctivală ascunde orificiile glandei meibomiene focal pe aspectul lateral al capacului inferior. Închiderea pleoapelor nu este afectată. (C) Această femeie de 70 de ani demonstrează chemoză moderată, acută la 1 săptămână după blefaroplastia inferioară cu cantoplastie. Pleoapele nu se pot închide complet din cauza edemului conjunctiv proeminent.
(A) această femeie de 70 de ani demonstrează chemoză ușoară, acută la 1 săptămână după blefaroplastia inferioară cu cantoplastie. Nu există prolaps conjunctival peste marginea capacului. (B) această femeie de 48 de ani demonstrează chemoză moderată, acută la 1 săptămână după blefaroplastia inferioară. Umflarea conjunctivală ascunde orificiile glandei meibomiene focal pe aspectul lateral al capacului inferior. Închiderea pleoapelor nu este afectată. (C) Această femeie de 70 de ani demonstrează chemoză moderată, acută la 1 săptămână după blefaroplastia inferioară cu cantoplastie. Pleoapele nu se pot închide complet din cauza edemului conjunctiv proeminent.
chemoza, în orice categorie, este în general însoțită de inflamație la început. Chemoza târzie poate implica sau nu un proces inflamator persistent, deoarece, în mod obișnuit, factorii mecanici secundari din cornee și pleoape pot contribui la persistența acesteia.
cauze și predispoziții
chemoza apare ca urmare a răspunsului conjunctival la o varietate de afecțiuni inflamatorii ale ochiului sau pleoapelor, inclusiv alergii, infecții și traume (chirurgicale sau altfel). Chemoza poate apărea, de asemenea, ca urmare a inflamației orbitale datorate traumei, infecției sau inflamației, inclusiv a inflamației orbitale idiopatice și a bolii Graves. Nu este limitat la oameni și apare la o varietate de animale în condiții similare. Deoarece chemoza apare într-o multitudine de situații nechirurgicale, este rezonabil să se mențină că inflamația (ca răspuns la trauma intervenției chirurgicale) este probabil cauza inițială a chemozei postblefaroplastiei. Au fost implicați și alți factori, cum ar fi afectarea pleoapelor și drenajul limfatic orbital. Drenajul limfatic a fost documentat pe orbită și pleoape, dar căile rămân inconsistente în studiile actuale.1-6 de asemenea, s-a sugerat că chemoza poate fi stimulată ca urmare a intervenției chirurgicale cantale (canthopexy sau canthoplasty). Unele serii au arătat că chemoza poate apărea la fel de frecvent ca 11,5% sau 12,1% din timpul în care a fost efectuată canthoplastia sau canthopexia și la fel de rar ca 1% din timp într-o serie în care nu a existat nicio ancorare cantală.7-9 această apariție nu a fost documentată în studii controlate, dar rămâne o posibilitate cauzală. O predispoziție certă pentru chemoza postblefaroplastică există la anumiți pacienți care au laxitate preexistentă și plierea conjunctivei (conjunctivochalasis; Figura 2), mecanică slabă de închidere a pleoapelor, laxitate a capacului inferior sau boală preexistentă a suprafeței oculare.10
această femeie de 68 de ani prezintă conjunctivochalasis. Observați creasta plată a conjunctivei care depășește regiunea limbală inferioară a corneei. Nici un edem nu este evident.
această femeie de 68 de ani prezintă conjunctivochalasis. Observați creasta plată a conjunctivei care depășește regiunea limbală inferioară a corneei. Nici un edem nu este evident.
patogeneza
prelungirea chemozei
În urma declanșării chemozei conjunctivale cauzate de inflamația traumatică din blefaroplastie, distorsiunea anatomică a interfeței capac-cornee poate stabili un ciclu mecanic care prelungește afecțiunea. Conjunctiva umflată devine desicată și mai inflamată, determinând separarea pleoapei de cornee, mai ales la nivelul limbului ochiului. Acest lucru întrerupe în continuare dinamica normală a filmului lacrimal al suprafeței oculare. Corneea, pentru a-și menține transparența, are un mecanism de deshidratare care acționează pe baza fluxului lacrimal peste zona limbală. Dacă corneei i se refuză fluxul normal de lacrimă în această zonă datorită separării capacului de glob și, eventual, datorită atracției capilare de-a lungul interfeței conjunctivale umflate, mecanismul de deshidratare va supracompensa și va provoca subțierea corneei și pierderea epiteliului de suprafață. Acest proces este cunoscut sub numele de formarea dellen.11-13 formarea Dellen stimulează în continuare un răspuns inflamator local care, la rândul său, revine în proces și agravează chemoza. Este important să întrerupeți acest ciclu de feedback folosind lubrifiere sau patch-uri pentru a obține rezoluția chemozei (figurile 3-5).14-16
elementele anatomice ale formațiunii dellen. Chemoza conjunctivală determină o zonă focală de uscăciune în corneea limbală adiacentă datorită mai multor factori, inclusiv tragerea osmotică a filmului lacrimal departe de acea regiune focal.
elementele anatomice ale formării dellen. Chemoza conjunctivală determină o zonă focală de uscăciune în corneea limbală adiacentă datorită mai multor factori, inclusiv tragerea osmotică a filmului lacrimal departe de acea regiune focal.
o fotomicrografie cu lampă cu fantă demonstrează formarea dellen a corneei adiacente chemozei conjunctivale la această femeie de 40 de ani. Un fascicul subțire de lumină luminează neregulile focale ale suprafeței corneei.
o fotomicrografie cu lampă cu fantă demonstrează formarea dellen a corneei adiacente chemozei conjunctivale la această femeie de 40 de ani. Un fascicul subțire de lumină luminează neregulile focale ale suprafeței corneei.
secvența evenimentelor care produc un ciclu pozitiv de „feedback” de chemoză și formare dellen.
secvența evenimentelor care produc un ciclu pozitiv de „feedback” de chemoză și formare dellen.
tratament
un algoritm cuprinzător pentru managementul chemozei este prezentat în Figura 6.
un algoritm cuprinzător pentru managementul chemozei.
un algoritm cuprinzător pentru managementul chemozei.
preoperator
recunoașterea și corectarea tulburărilor preexistente ale suprafeței oculare, conjunctivochalasis, mecanica slabă a închiderii pleoapelor și laxitatea capacului inferior trebuie luate în considerare ca parte a planului chirurgical pentru a evita sau a minimiza chemoza postoperatorie. Tratamentul profilactic cu antiinflamatoare, cum ar fi picături oftalmice cu steroizi topici, steroizi sistemici sau inhibitori inflamatori COX-2 (Celebrex; Pfizer, New York, New York) poate reduce inflamația și, eventual, poate reduce sau evita chemoza la pacientul postoperator.
intraoperator
uneori, chemoza poate fi observată formându-se intraoperator, în special la pacienții cu conjunctivochalază preexistentă și trebuie abordată la acel moment. Plasarea intraoperatorie a suturii intermarginale poate fi utilă în unele cazuri de umflare ușoară; o sutură tarsorafică poate fi suficientă (Figura 7). În alte cazuri, mai severe, procedurile chirurgicale simple pentru a opri chemoza pot fi efectuate intraoperator. Aplicarea conjunctivei redundante poate fi efectuată cu 6-0 suturi simple, plasate în fornix pentru a adăuga tensiune conjunctivei libere (figura 8), prevenind astfel balonarea conjunctivală. O procedură 1-snip poate elibera lichidul acumulat în balonul conjunctival (figurile 9 și 10). Snip-ul trebuie făcut prin conjunctiva bulbară și să pătrundă în capsula Tenonului subiacent (fascia bulbi), care este ușor aderentă la subsuprafața conjunctivei, pentru a permite eliberarea acumulării de lichide.17 deschiderea mai extinsă a conjunctivei pentru ameliorarea chemozei a fost raportată, 18, 19 dar în experiența autorilor, o procedură 1-snip permite în mod adecvat eliberarea necesară de lichid. Un videoclip al tehnicii de tratament intraoperator cu un singur snip al autorilor este disponibil la www.aestheticsurgeryjournal.com. De asemenea, puteți utiliza orice smartphone pentru a scana codul de pe prima pagină a acestui articol pentru a fi dus direct la acest videoclip www.YouTube.com.
plasarea suturii intermarginale intraoperatorii sau tarsorafia previne chemoza postoperatorie. Această manevră este de obicei efectuată cu 6-0 nailon. Suturile intră și ies din pleoape la grosime medie și sunt plasate pentru a evita contactul potențial cu suprafața oculară.
plasarea intraoperatorie a suturii intermarginale sau tarsorafia previne chemoza postoperatorie. Această manevră este de obicei efectuată cu 6-0 nailon. Suturile intră și ies din pleoape la grosime medie și sunt plasate pentru a evita contactul potențial cu suprafața oculară.
plicarea intraoperatorie a conjunctivei bulbare în apropierea fornixului inferior previne chemoza postoperatorie. Se utilizează o sutură cu absorbție rapidă și este plasată departe de cornee.
plicarea intraoperatorie a conjunctivei bulbare în apropierea fornixului inferior previne chemoza postoperatorie. Se utilizează o sutură cu absorbție rapidă și este plasată departe de cornee.
conjunctivotomie cu un singur snip pentru a elibera lichidul chemotic. (A) capsula Tenonului subiacent este răspândită cu foarfece pentru a permite ieșirea fluidului. (B) este prezentată relația dintre conjunctivă, capsula Tenonului și lichidul chemotic. Penetrarea prin capsula Tenon este necesară pentru eliberarea maximă a fluidului.
conjunctivotomie cu un singur snip pentru a elibera lichidul chemotic. (A) capsula Tenonului subiacent este răspândită cu foarfece pentru a permite ieșirea fluidului. (B) este prezentată relația dintre conjunctivă, capsula Tenonului și lichidul chemotic. Penetrarea prin capsula Tenon este necesară pentru eliberarea maximă a fluidului.
(a) această femeie de 63 de ani a prezentat chemoză la 10 zile după o blefaroplastie a capacului inferior. (B) același pacient imediat după conjunctivotomia 1-snip, efectuată în birou, cu o rezoluție aproape completă a conjunctivei bombate.
(a) această femeie de 63 de ani a prezentat chemoză la 10 zile după o blefaroplastie a capacului inferior. (B) același pacient imediat după conjunctivotomia 1-snip, efectuată în birou, cu o rezoluție aproape completă a conjunctivei bombate.
instilarea picăturilor oculare antiinflamatorii și vasoconstrictive, fenilefrină 2,5% și picături topice de cortizon (1% Pred Forte; Allergan, Irvine, California) este, de asemenea, benefică în reducerea răspunsului inflamator în conjunctivă (Figura 11). Tratamentul cu acestea poate fi combinat cu celelalte manevre intraoperatorii descrise în această secțiune.
preparate oftalmice din 2.5% fenilefrină și 1% dexametazonă.
preparate oftalmice de 2,5% fenilefrină și 1% dexametazonă.
postoperator
chemoza precoce (prima săptămână)
chemoza ușoară
chemoza ușoară, care se observă în perioada postoperatorie timpurie, poate fi tratată cu succes cu 2 picături de 2,5% fenilefrină oftalmică și picături oftalmice de dexametazonă și lubrifianți oculari standard. Acestea trebuie administrate doar în cabinetul medicului. Acestea au un efect foarte benefic asupra chemozei, se presupune că restabilesc vasculatura conjunctivală și reduc inflamația (comunicarea prin e-mail cu Dr.Zane Pollard, oftalmolog pediatru). În unele cazuri ușoare, chemoza se poate rezolva până la următoarea vizită la birou. Pacienții sunt, de asemenea, instruiți să utilizeze lubrifianți acasă. În plus, inițierea unei diete temporare cu conținut scăzut de carbohidrați care restricționează carbohidrații la mai puțin de 20% din aportul caloric poate facilita adesea reducerea umflăturii.
chemoză moderată
când chemoza este mai severă, ocluzia pleoapelor cu patch-uri ferme timp de 24 de ore ar trebui să completeze administrarea de birou a picăturilor de fenilefrină și dexametazonă și utilizarea lubrifianților, unguentului și picăturilor de ochi în cazuri ușoare. În funcție de severitatea chemozei, plasturele poate fi lăsat pe loc timp de 1 până la 2 zile, moment în care ochiul poate fi reverificat. Este imperativ ca patch-urile oculare să fie efectuate corect (figura 12), astfel încât să realizeze închiderea completă a pleoapelor cu acoperire corneană și să creeze o presiune fermă asupra ochiului, ambele reducând chemoza. Dacă prezintă dureri severe, pacienții sunt instruiți să îndepărteze plasturele mai devreme și să înceapă picături topice de antibiotice pentru tratamentul abraziunii prezumtive a corneei din cauza închiderii incomplete sub plasture. Antiinflamatoarele sistemice suplimentare (pachetul de doze Medrol; Pfizer) pot fi combinate cu patch-uri oculare sub presiune.
metoda autorilor de a efectua patch-uri oculare pentru chemoză este demonstrată la această femeie de 28 de ani. Se folosesc trei ochelari ovali și mai multe benzi de bandă de hârtie de 1 inch. (A) primul eyepad este pliat, umezit cu soluție salină și plasat peste pleoapele închise. (B) al doilea 2 eyepads sunt plasate pe partea de sus a primului și ancorate cu benzi de bandă de hârtie. (C) Mai multe benzi de bandă ancorate pe frunte și obraz sunt folosite pentru a comprima în continuare eyepad.
metoda autorilor de a efectua patch-uri oculare pentru chemoză este demonstrată la această femeie de 28 de ani. Se folosesc trei ochelari ovali și mai multe benzi de bandă de hârtie de 1 inch. (A) primul eyepad este pliat, umezit cu soluție salină și plasat peste pleoapele închise. (B) al doilea 2 eyepads sunt plasate pe partea de sus a primului și ancorate cu benzi de bandă de hârtie. (C) Mai multe benzi de bandă ancorate pe frunte și obraz sunt folosite pentru a comprima în continuare eyepad.
chemoză severă
în cazurile de închidere a pleoapelor afectată sau de eșec al peticirii presiunii oculare, trebuie administrată conjunctivotomie cu eliberare de lichid. Acest lucru poate fi efectuat cu ușurință numai cu anestezic local (tetracaină) și 2,5% fenilefrină pentru vasoconstricție. După aceea, patch-ul de presiune al ochiului afectat trebuie aplicat timp de cel puțin 2 zile și trebuie utilizate antiinflamatoare sistemice. În urma acestui regim, tratamentul suplimentar poate fi utilizat în funcție de cât de bine răspunde pacientul.
chemoză ulterioară (2-3 săptămâni)
ocazional, în ciuda utilizării picăturilor de steroizi și a lubrifianților, chemoza recurentă poate persista. Dacă chemoza este lăsată să devină mai cronică și inflamația a dispărut, modificările suplimentare ale corneei pot prelungi starea. După cum s-a descris mai sus, corneea poate deveni deshidratată adiacentă conjunctivei chemotice. Pierderea integrității epiteliale a corneei provoacă iritații și inflamații suplimentare în conjunctivă, perpetuând astfel chemoza. Acest ciclu de” feedback ” trebuie rupt cu patch-uri ferme ale ochiului afectat.
în acest moment, conjunctiva poate părea să aibă puțină inflamație, să pară mai albă în culoare și să ia aspectul unui blister neinflamat. Antiinflamatoarele nu vor mai fi eficiente în acest stadiu. Cel mai eficient curs de rezoluție este eliberarea fluidului în blisterul chemotic cu o deschidere conjunctivală 1-snip, așa cum este descris mai sus. Este recomandabil să aplicați ulterior un bandaj pleoapelor cu presiune ușoară pentru a comprima conjunctiva.
chemoză prelungită (1 sau mai multe luni)
Mai puțin frecvent, chemoza persistă chiar și după ce au fost luate toate măsurile de mai sus. Un autor (C. D. M.) s-a consultat cu privire la cazurile de chemoză care au persistat de câteva luni până la un an, în ciuda tuturor eforturilor convenționale de soluționare. În aceste cazuri, este obișnuit să se vadă disfuncția în mecanica închiderii pleoapelor ca etiologie de bază. În unele cazuri, este posibil să nu existe malpoziție sau rigiditate a capacului inferior în capacul superior, ci doar un tip de „gură de pește” de închidere slabă a capacului din cauza laxității cantale. Un videoclip care demonstrează acest fenomen este disponibil la www.aestheticsurgeryjournal.com. De asemenea, puteți utiliza orice smartphone pentru a scana codul de pe prima pagină a acestui articol pentru a fi dus direct la acest videoclip www.YouTube.com. cu aceste cazuri prelungite, este important să se diagnosticheze și să se corecteze orice lagoftalmie, probleme de închidere sau laxitate a capacului inferior care pot exista. În fiecare caz văzut de autori până acum, corectarea problemelor disfuncționale ale pleoapelor a permis remiterea chemozei de lungă durată (Figura 13).
(A, C) Această femeie de 43 de ani a prezentat chemoză cronică care a durat un an după blefaroplastie. Pacientul prezintă o închidere slabă a pleoapelor cu mișcare de” gură de pește ” la canthus lateral. Un pacient diferit văzut de un autor (C. D. M.) Cu această afecțiune este demonstrat într-un videoclip disponibil la www.aestheticsurgeryjournal.com. de asemenea, puteți utiliza orice smartphone pentru a scana codul de pe prima pagină a acestui articol pentru a fi dus direct la videoclip pe www.YouTube.com. (B, D) pacientul este prezentat la 4 săptămâni după găurigaura de ancorare cantală cu repoziționarea pleoapelor. Chemoza a fost rezolvată și mecanica normală de închidere a pleoapelor a fost restabilită.
(A, C) Această femeie de 43 de ani a prezentat o chemoză cronică care a durat un an după blefaroplastie. Pacientul prezintă o închidere slabă a pleoapelor cu mișcare de” gură de pește ” la canthus lateral. Un pacient diferit văzut de un autor (C. D. M.) Cu această afecțiune este demonstrat într-un videoclip disponibil la www.aestheticsurgeryjournal.com. de asemenea, puteți utiliza orice smartphone pentru a scana codul de pe prima pagină a acestui articol pentru a fi dus direct la videoclip pe www.YouTube.com. (B, D) pacientul este prezentat la 4 săptămâni după ancorarea cantală a găurii de foraj cu repoziționarea pleoapelor. Chemoza a fost rezolvată și mecanica normală de închidere a pleoapelor a fost restabilită.
concluzii
chemoza Postblefaroplastică poate fi considerată în general un răspuns inflamator postoperator (sau intraoperator) în conjunctivă care poate persista sau nu indiferent de algoritmul propus pentru management. Detectarea intraoperatorie și utilizarea suturilor intermarginale sau a procedurilor forniceale 1-snip pot ajuta la prevenirea chemozei postoperatorii severe. Managementul postoperator inițial vizează controlul componentei inflamatorii a fiziopatologiei. Cu toate acestea, pe măsură ce chemoza devine mai cronică, este important să se diagnosticheze și să se trateze orice probleme mecanice asociate, inclusiv conjunctivochalază, vezicule fixe și neinflamate și anomalii mecanice ale pleoapelor.
dezvăluiri
autorii nu au declarat potențiale conflicte de interese în ceea ce privește cercetarea, autorul și publicarea acestui articol.
finanțare
autorii nu au primit niciun sprijin financiar pentru cercetarea, autorul și publicarea acestui articol.
și colab. .
.
;
:
–
.
și colab. .
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
și colab. .
.
;
:
–
.
.
.
;
;
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
:
–
.
și colab. .
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
:
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.
.
.
.
;
(
):
–
.
.
. Ediția a 5-a.
:
;
.
McCann
.
.
;
(
):
–
.
.
.
;
(
):
–
.