Posterior Cirkulationsslag og svimmelhed: perler og faldgruber

forfattere: Alec P., BA (Vanderbilt University School of Medicine) og trak A. Long, BS (@Dr. long2232, Vanderbilt University School of Medicine) / / redigeret af: Aleks Koyfman, MD (@EMHighAK, em-behandlende læge, UT sydvestlige medicinske Center / Parkland Memorial Hospital) og Brit Long, MD (@long_brit)

Sagspræsentation

du arbejder natskiftet i ED, og du ser den næste patient er en 38-årig kvinde, der klager over svimmelhed. Hendes vitale tegn inkluderer HR 82, BP 115/70, RR 12, O2-mætning 99% og T 37 C. Hun beskriver sin svimmelhed som en fornemmelse af, at rummet spinder, og hendes svimmelhed begyndte i går og er forværret i dag. Det er forbundet med svær kvalme og opkastning. Hendes tidligere medicinske historie er kendt for type i diabetes. Hun har aldrig haft nogen tidligere episoder med svimmelhed. Har hun et bageste slagtilfælde? Hvordan kan du evaluere denne patient for en livstruende årsag til svimmelhed?

baggrund

på verdensplan er slagtilfælde en væsentlig årsag til handicap og dødelighed.1 i USA forekommer omkring 795.000 slagtilfælde hvert år.2 Posterior cirkulationsslag tegner sig for cirka 20% af iskæmiske slagtilfælde.3 Desværre er mange af disse bageste slagtilfælde oprindeligt fejldiagnosticeret eller forbliver udiagnosticeret.4 fejldiagnose af posterior cirkulationsslag, der præsenterer med svimmelhed, er almindelig og forekommer i op til 35% af tilfældene.5 de almindelige årsager til posterior cirkulationsslag inkluderer emboliske årsager, åreforkalkning (og efterfølgende stenose), lille karsygdom og arteriel dissektion.6-9 den bageste cirkulation leverer cirka 20% af hjernen.10 Se figur 1 for anatomien i den bageste cirkulation og tabel 1 for de leverede områder.

tabel 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular strukturer
Medial temporal lobe	visuel occipital hjernebark

klinisk præsentation

den kliniske præsentation af posterior cirkulationsslag kan variere meget og afhænger af infarktets placering. Posterior cirkulationsslag er ofte til stede med symptomer på ændret mental status, synsændringer, taleændringer, nystagmus, svimmelhed, ataksi, svaghed i lemmer, hovedpine og en række andre fokale neurologiske underskud.12,13 Bemærk, at disse fokale neurologiske underskud kan være fraværende eller subtile, hvilket fører til vanskeligheder med at diagnosticere posterior slagtilfælde.13,14 en særlig udfordrende præsentation af posterior cirkulationsslag er patienter med akut vestibulært syndrom (AVS), som ofte manifesterer sig med svimmelhed eller “svimmelhed.”Denne gennemgang vil fokusere på svimmelhed eller svimmelhed og den bageste cirkulation.

kategorisering af svimmelhed

et almindeligt, klassisk første skridt i evalueringen af en patient med svimmelhed er at få dem til at karakterisere, hvad de mener med “svimmel”, da svimmelhed er en upræcis deskriptor. Svimmelhed bruges ofte af patienter til at beskrive en lang række oplevelser, som kan kategoriseres i en af fire kategorier. Disse omfatter svimmelhed (illusion af bevægelse, ofte spinding), nær synkope (følelse af forestående besvimelse), uligevægt (tab af balance under gang) og uspecifik svimmelhed.15 desværre har patienten beskrevet, hvad de mener med “svimmel”, vist sig at være en upålidelig indikator for den underliggende patologi.16,17 en undersøgelse af Nyman-Toker et al. fandt, at patienter ofte ændrede deres beskrivelser af typen af Svimmelhed, hvis de blev stillet spørgsmålstegn ved en anden måde efter kun 10 minutter.18 disse undersøgelser sætter spørgsmålstegn ved nytten af en patients beskrivelse og karakterisering af “svimmelhed.”

en nyere metode til kategorisering af” svimmelhed ” omhandler timingen og udløserne af dens begyndelse.14 en undersøgelse har vist, at på trods af upålideligheden af beskrivelsen af svimmelheden, relaterer patienter ofte pålideligt konteksten og tidspunktet for dens begyndelse.19 disse kategorier er vist i tabel 2.

tabel 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Ja	Nej, men kan have forværrende faktorer

vestibulære syndromer inkluderer akut vestibulært syndrom (AVS), udløst episodisk vestibulært syndrom og spontant episodisk vestibulært syndrom. Tabel 2 viser definerende egenskaber ved disse syndromer. Tabel 3 viser almindelige godartede og farlige årsager til disse kategorier af svimmelhed. Svimmelheden forbundet med posterior cirkulationsslag falder ofte ind i kategorien AVS. AVS er kendetegnet ved en hurtig indtræden af svimmelhed ud over kvalme/opkast og gangstødighed. AVS er ofte forbundet med hovedbevægelsesintolerance og nystagmus, der kan vare i dage til uger.20

tabel 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
spontan episodisk vestibulært syndrom	vestibulær migræne	tia, Hjertedysrytmi

perifer vs. centrale årsager til AVS

differentialdiagnosen af AVS kan brydes ind i perifere og centrale årsager. Det er bydende nødvendigt, at akutlægen overvejer centrale årsager til svimmelhed. Centrale årsager inkluderer de lidelser, der påvirker strukturerne i centralnervesystemet, såsom lillehjernen og hjernestammen. Den mest almindelige, farlige centrale årsag til AVS er et posterior cirkulationsslag. Perifere årsager er dem, der påvirker CN VIII og det vestibulære apparat. De mest almindelige perifere årsager til AVS er vestibulær neuritis og labyrintitis.20 en liste over tegn og symptomer forbundet med perifere og centrale årsager er vist i tabel 4. Akutlægen (EP) skal huske på, at mange af de karakteristiske træk ved perifere læsioner også kan være til stede i centrale læsioner. For eksempel, mens auditive symptomer typisk er forbundet med perifere processer, udelukker deres tilstedeværelse ikke en central proces.21

evalueringen af slagtilfælde i AVS er særlig vigtig hos de patienter, der er ældre, har hypertension eller hjerte-kar-sygdom, er på antikoagulation eller har andre klassiske risikofaktorer for slagtilfælde.22 dog skal EP huske yngre alder er ikke tilstrækkelig grund til at udelukke den potentielle diagnose af slagtilfælde. Det anslås, at en ud af fem slag, der forårsager AVS, påvirker en patient under 50 år og en ud af ti patienter under 40 år.20 en undersøgelse fandt, at 50% af patienterne fejldiagnosticeret efter at have lidt et posterior cirkulationsslag var under 50,23 år den samlede dødelighed beskrevet af denne undersøgelse var 40% med en 50% prævalens af signifikant neurologisk handicap blandt de overlevende.23 disse fund formidler betydningen af grundig vurdering for centrale patologier hos patienter med AVS.

Tabel 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

en fokuseret neurologisk undersøgelse, herunder gangvurdering, tale og kraniale nerver, hos patienter, der præsenterer AVS, er nødvendig. Fokale neurologiske underskud er i overensstemmelse med en central årsag til AVS. Fraværet af neurologiske underskud udelukker imidlertid ikke en central årsag. En gennemgang af AVS sekundært til slagtilfælde fandt fokale neurologiske underskud var til stede i 80% af tilfældene.24 derudover giver test, selvom den er effektiv til diagnosticering af BPPV (en årsag til udløst episodisk vestibulært syndrom), ingen diagnostisk nytte i vurderingen af AVS.14 et potentielt værktøj til akutlægen til evaluering af patienter med AVS er HINTSUNDERSØGELSEN.

HINTS test

HINTS test er en tredelt undersøgelse, der består af hovedimpuls test, nystagmus vurdering og test af skævhed. Denne test er guldstandarden til diagnose af posterior cirkulationsslag, da dens følsomhed er højere end nogen billeddannelsesmodalitet i de første 24-48 timer efter symptomdebut. HINTS-testen skal bruges til patient, der klager over kontinuerlige følelser af svimmelhed eller svimmelhed, hvor bekymring for AVS er til stede. Det er ikke nyttigt hos patienter med øjeblikkelig positionsrelateret svimmelhed eller patienter med Tia ‘ er, der ikke er svimmel, når de undersøges.25 for en god oversigt, Se EMCrit på https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

den første komponent i TIPSTESTEN er hovedimpulstest. Hovedimpulstest består i at få patienten visuelt fikseret på et mål efterfulgt af en hurtig 40 graders hoveddrejning. Denne proces gentages derefter i den anden retning. Et unilateralt unormalt fund (saccade) er i overensstemmelse med en perifer proces, og et normalt respons (ingen saccade) på denne test er i overensstemmelse med en central proces (Kattah, Edlav).14,20 denne test er vist i figur 2, og et unormalt respons er vist i Video 1.

Video 1: unormal Hovedimpulstest

den anden komponent i TIPSTESTEN er vurdering af nystagmus, som analyserer egenskaberne ved nystagmus under lateral blik ved 45-60 grader, ikke ved endeblik. Retningsændrende nystagmus er i overensstemmelse med en central årsag til AVS, og ensrettet vandret nystagmus er mere konsistent med en perifer årsag. Vurdering af nystagmus er specifik, men ikke følsom for en central årsag til AVS.22 lodret eller torsion nystagmus hos en patient med AVS er et tegn på en central etiologi. Slagtilfælde, der præsenterer med AVS, kan dog have et normalt (vandret) fund af nystagmus.20 en undersøgelse foretaget af Lee et al. fundet, at ca. halvdelen af pseudolabyrinthin slagtilfælde til stede med ensidige, horisontale fund af nystagmus.26

den sidste komponent i HINTS-testen er testen af skævhed, som vurderer okulær forskydning. Dette bestemmes ved hjælp af den skiftende dækningstest, som består i at dække det ene øje og derefter vurdere for enhver bevægelse/genfiksering, når øjet afdækkes. Enhver justering er i overensstemmelse med en central proces. En unormal test af skævhed vises i Video 2. Denne test er også specifik, men ikke følsom for centrale årsager til AVS.22

Video 2: Unormal test af skævhed

en nyttig mnemonic til HINTS testresultater, der er i overensstemmelse med centrale årsager, er infarkt (impuls Normal, hurtig fase vekslende, Refiksering på Dækningstest).20

tabel 5. Infarkt mnemonic for HINTS fund tyder på central årsag til svimmelhed.20

infarkt huskeregel

impuls Normal

hurtig fase vekslende

Refiksering på Dækningstest

købere pas på…

mange af undersøgelserne, der evaluerer TIPSEKSAMEN, anvendte neuro-oftalmologer med specialudstyr og træning, ofte hos patienter, der ikke er i ED. Således skal oversættelse til regelmæssig ED-praksis ske med forsigtighed. Et kamera med langsom bevægelse (der er flere apps tilgængelige til telefonbrug) kan hjælpe med at opdage subtile okulære fund. Flere undersøgelser er nødvendige for at evaluere HINTSEKSAMEN udført af akutlæger på ED-patienter. For flere potentielle faldgruber i ED, se EMCrit på https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

Imaging

Hvad er billeddannelsens rolle i ed-evalueringen af patienter med svimmelhed? Patienter med fysiske undersøgelsesresultater vedrørende en central proces kræver hurtig billeddannelse for at vurdere for blødning, infarkt, eller tumor.22 med hensyn til typen af billeddannelse foretrækkes MR ud over CT på grund af dårlig visualisering af den bageste fossa med CT.27 følsomheden af hjerne CT for posterior cirkulationsinfarkter er kun 7-42%.28-31 selv en negativ MR udelukker imidlertid ikke et posterior cirkulationsslag hos patienter med en høj klinisk mistanke om en central årsag. MR med DVI inden for de første 48 timer af infarkt kan savne op til 10-20% af posterior cirkulationsslag.32

det vigtigste værktøj til at evaluere for en central årsag hos patienter med AVS er HINTSUNDERSØGELSEN udført af en erfaren læge. I evalueringen af posterior cirkulationsslag, Kattah et al. undersøgt de forskellige metoder til diagnose, vist i figur 3.20 en unormal TIPSTEST har vist sig at være 100% følsom og 96% specifik til påvisning af centrale årsager til AVS, hvilket gør den mere følsom end endda MR i de første 24-48 timer.20 desuden tager en hjerne MR mindst 5-10 minutter at udføre ikke overvejer ventetid, ud over tusindvis af dollars i omkostninger. TIPSTESTEN kan udføres på få minutter uden ekstra omkostninger.

figur 3. Diagnostiske modaliteter for Posterior cirkulation Slagtilfælde20

Disposition

i betragtning af dispositionen af disse patienter, Edlav et al. i 2015 anbefalede dispositionskriterier.14 de anbefalede, at en patient, der præsenterer med AVS, sandsynligvis er sikker på at gå hjem, hvis:

• patienten er i stand til at sidde og stå uafhængigt
• patienten har ingen kraniale eller cerebellære tegn
• patienten har ANTYDNINGSTEST, der tyder på en perifer proces

tip eksamensresultater, der indikerer perifer svimmelhed, er ensrettet, vandret nystagmus, ensidig unormal hovedimpulstest og normal lodret øjenjustering (ingen skævhed). Tilsammen reducerer disse fund oddsene for et slagtilfælde med mindst 50 gange.24

perler og faldgruber

perler

• Klargør, hvad patienten mener med svimmelhed med hensyn til timing og udløsere af symptomdebut. Skelne svimmelhed fra synkope eller andre efterligningsbetingelser, da disse vil kræve en anden oparbejdning.
• mistænker en central etiologi hos patienter med akut vestibulært syndrom. Evaluere med HINTS eksamen.
• brug TIPSTESTEN hos patienter, der har akut vestibulært syndrom, da dette er mere følsomt end både CT og MR for posterior cirkulationsslag.
• Nystagmus vurderes under lateral blik ved 45-60 grader, ikke ved endeblik. Et unormalt respons hos en patient med AVS er lodret eller vridnings nystagmus.
• HINTSUNDERSØGELSEN bør kun anvendes til patienter, der har akut vestibulært syndrom, ikke patienter med udløst eller spontant episodisk Svimmelhedssyndrom.

faldgruber

• symptomer, der forværres med bevægelse, bekræfter ikke en perifer proces. Symptomer med bevægelse kan også forværre symptomerne fra en central proces.
• en normal hoved CT er ikke tilstrækkelig til at udelukke iskæmisk slagtilfælde.
• MR bør ikke påberåbes i de første 24-48 timer efter symptomdebut for at udelukke et posterior cirkulationsslag, da det kan gå glip af op til 10-20% af posterior cirkulationsslag.
• yngre alder udelukker ikke centrale årsager til akut vestibulært syndrom. Et slagtilfælde bør stadig mistænkes hos patienter under 50 år, hvis den fysiske undersøgelse vedrører en central proces.
• mange af de klassiske kendetegn ved perifere læsioner findes også i centrale læsioner.

Case Resolution

du vender tilbage til rummet til den 38-årige kvinde med svimmelhed for at samle en mere detaljeret historie og fysisk. Du bestemmer, at patientens svimmelhed begyndte i går morges, efter at hun vågnede, var konstant hele dagen i går og ikke har løst i dag. Hun har haft svært ved at gå siden i går og føler sig stadig svimmel i øjeblikket. Astutely kategorisere denne patient som udstiller AVS, du foretage en HINTS eksamen i tillæg til en neurologisk eksamen. HINTS eksamen er kendt for retningsændrende nystagmus og en positiv test af skævhed. Bekymret for en central etiologi af denne patients svimmelhed, bestiller du en hjerne MR ud over at konsultere neurologi til videre oparbejdning og ledelse.

dette indlæg er sponsoreret af www.ERdocFinder.com, en tilhænger af skum og medicinsk uddannelse, der med deres sponsorering gør skummateriale mere tilgængeligt for ER-læger over hele verden.

referencer/yderligere læsning

1. Pasano R, et al. Global og regional dødelighed fra 235 dødsårsager for 20 aldersgrupper i 1990 og 2010: en systematisk analyse af Global Burden of Disease Study 2010.
   Lancet. 2012 Dec;380 (9859):2095-128.et al. Hjertesygdomme og slagtilfælde statistik-2016 opdatering: en rapport fra American Heart Association
2. Savits S, Caplan L. Vertebrobasilar sygdom. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26
3. Ferro JM, Pinto AN, Falcao i, et al. Diagnose af slagtilfælde af nonneurologen: en valideringsundersøgelse. Slagtilfælde 1998; 29:1106-9.
4. Kerber KA, brun DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Slagtilfælde blandt patienter med svimmelhed, svimmelhed og ubalance i akutafdelingen: en befolkningsbaseret undersøgelse. Slagtilfælde. 2006;37: 2484–2487.
5. Caplan LR, hvid RJ, Glass TA, et al. Ny England Medical Center Posterior Cirkulation Registreringsdatabasen. Ann Neurol 2004; 56: 389-98.Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. Lausanne Stroke Registry: analyse af 1.000 på hinanden følgende patienter med første slagtilfælde. Slagtilfælde 1988; 19:1083-92.
6. Moulin t, Tatu L, Vuillier F, Berger E, Chavot D, Rumbach L. rolle af en slagtilfælde databank i evaluering af cerebrale infarkt undertyper: mønstre og resultat af 1.776 på hinanden følgende patienter fra Besancon Stroke Registry. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 261-71.
7. Vemmos K, Takis C, Georgilis K, et al. Athens Stroke Registry: resultater af en femårig hospitalsbaseret undersøgelse. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 133-41.
8. Crocco T, Goldstein J. Stroke. I Hockberger r, vægge R. Rosen ‘ s Emergency Medicine. 2014; 8: 1363-1374.
9. Go S, Orman D. Stroke syndromer. I: Tintinalli JE, Stapcsynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. EDS. Tintinalli ‘ s Emergency Medicine: en omfattende studievejledning, 8e. ny: 2016.
10. Searls de, Pasdera L, Korbel E, Vysata O, Caplan LR: symptomer og tegn på posterior cirkulations iskæmi i Det Nye England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol. 2012; 69: 346.Bradley, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds): neurologi i klinisk praksis, 4.udgave. Philadelphia, PA: Schmidt-Heinemann; 2004.brug af den fysiske undersøgelse til at diagnosticere patienter med akut svimmelhed og svimmelhed. J Emerg Med. 2016 April 50 (4): 617-28.Drachman da og Hart: en tilgang til den svimmel patient. Neurologi 1972; 22: s.323-334
11. Kerber KA, Nymand-Toker de. Fejldiagnosticering af svimmel patienter: almindelige faldgruber i klinisk praksis. Neurol Clin 2015;33: 564-76
12. Nymand-Toker de, Edlav JA. Titrering: en ny tilgang til diagnosticering af akut svimmelhed og svimmelhed. Neurol Clin 2015; 33: 577-99.jeg er en af dem, der er i stand til at gøre det. Upræcision i patientrapporter om svimmelhed symptomkvalitet: en tværsnitsundersøgelse udført i en akut plejeindstilling. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-40.
13. Bisdorff A, Staab J, Nymand-Toker D. Oversigt over den internationale klassifikation af vestibulære lidelser. Neurol Clin 2015; 33: 541-50.
14. Kattah JC, Talkad AV, Vang DS, et al.: Tip til diagnosticering af slagtilfælde i det akutte vestibulære syndrom: tre-trins oculomotorisk undersøgelse ved sengen mere følsom end tidlig MR-diffusionsvægtet billeddannelse. Slagtilfælde. 2009; 40: 3504.Lee H, Kim JS, Chung EJ, et al.: Infarkt på området for anterior inferior cerebellar arterie: spektrum af audiovestibulært tab. Slagtilfælde. 2009; 40: 3745.
15. Goldman B. Vertigo. I: Tintinalli JE, Stapcsynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. EDS. Tintinalli ‘ s Emergency Medicine: en omfattende studievejledning, 8e.
16. Savits SI, Caplan LR, Edlav JA: faldgruber i diagnosen cerebellar infarkt. Acad Emerg Med. 2007; 14: 63.
17. TARNUTS AA, Berkovits AL, Robinson KA, et al.: Har min svimmel patient et slagtilfælde? En systematisk gennemgang af sengediagnose ved akut vestibulært syndrom. CMAJ. 2011; 183: E571.
18. Caplan LR. Posterior cirkulation cerebrovaskulære syndromer. https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes. Adgang Til 22. Februar 2017.
19. Lee H, Sohn SI, Cho YV, et al. Cerebellar infarkt præsenterer isoleret svimmelhed: frekvens og vaskulære topografiske mønstre. Neurologi 2006; 67: 1178-1183.
20. Kerber KA, Vest BT, et al.: Værdi af computertomografi scanninger i ed svimmelhed: analyse fra en landsdækkende repræsentativ prøve. Am J Emerg Med. 2010; 28: 1030.
21. Chalela JA, kid godt CS, Nenth LM, et al. Magnetisk resonansbilleddannelse og computertomografi i nødvurdering af patienter med mistanke om akut slagtilfælde: en potentiel sammenligning. Lancet 2007; 369:293–8.dy, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Sammenlignende følsomhed af computertomografi vs. magnetisk resonansbilleddannelse til påvisning af akut posterior fossa infarkt. J Emerg Med 2012; 42: 559-65.
22. Kabra R, Robbie H, Connor SE. Diagnostisk udbytte og virkning af MR for akut iskæmisk slagtilfælde hos patienter med svimmelhed og vertigo. Clin Radiol 2015; 70: 736-42.Fukushima M, Et Al. Differentialdiagnose af svimmelhed og svimmelhed på skadestuen. Acta Otolaryngol 2014;134:140-5.
23. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Små slag, der forårsager svær svimmelhed: hyppighed af falsk-negative MR ‘ er og ikke-lakunære mekanismer. Neurologi 2014; 83: 169-73.