tylne krążenie udary i zawroty głowy: perły i pułapki

autorzy: Alec Pawlukiewicz, BA (Vanderbilt University School Of Medicine) i Drew A. Long, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School Of Medicine) / / Edited by: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, lekarz prowadzący, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) i Brit Long, MD (@long_brit)

Prezentacja przypadku

pracujesz na nocnej zmianie w ED, a następny pacjent to 38-letnia kobieta skarżąca się na zawroty głowy. Jej parametry życiowe to HR 82, BP 115/70, RR 12, saturacja O2 99% I T 37 C. opisuje swoje zawroty głowy jako uczucie wirowania w pomieszczeniu, a jej zawroty głowy zaczęły się wczoraj i pogorszyły się dzisiaj. Jest to związane z silnymi nudnościami i wymiotami. Jej przeszłość medyczna jest znana z cukrzycy typu I. Nigdy wcześniej nie miała żadnych epizodów zawrotów głowy. Czy ona ma udar tylny? Jak można ocenić pacjenta pod kątem zagrażającej życiu przyczyny zawrotów głowy?

Tło

na całym świecie udar mózgu jest główną przyczyną niepełnosprawności i śmiertelności.1 w USA, około 795,000 udarów występuje rocznie.2 udary krążenia tylnego stanowią około 20% udarów niedokrwiennych.3 niestety wiele z tych udarów tylnych jest początkowo błędnie diagnozowanych lub pozostaje niezdiagnozowanych.4 błędna diagnoza udarów krążenia tylnego z zawrotami głowy jest powszechna, występująca nawet w 35% przypadków.5 najczęstsze przyczyny udarów krążenia tylnego obejmują przyczyny zatorowe, miażdżycę tętnic (a następnie zwężenie), chorobę małych naczyń i rozwarstwienie tętnic.6-9 krążenie tylne dostarcza około 20% mózgu.1 dla anatomii krążenia tylnego i Tabela 1 dla dostarczonych obszarów.

Tabela 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular struktura
płat skroniowy przyśrodkowy	Kora potyliczna wzrokowa

prezentacja kliniczna

prezentacja kliniczna udarów krążenia tylnego może się znacznie różnić i zależy od lokalizacji zawału. Udary krążenia tylnego często występują z objawami zmienionego stanu psychicznego, zmiany widzenia, zmiany mowy, oczopląs, zawroty głowy, ataksja, osłabienie kończyn, ból głowy i wiele innych ogniskowych deficytów neurologicznych.12,13 Uwaga, te ogniskowe deficyty neurologiczne mogą być nieobecne lub subtelne, co prowadzi do trudności w diagnozowaniu udarów tylnych.13,14 szczególnie trudną prezentacją udaru krążenia tylnego są pacjenci z ostrym zespołem przedsionkowym (AVS), który często objawia się zawrotami głowy lub „zawrotami głowy.”Ta recenzja skupi się na zawrotach głowy lub zawrotach głowy i krążeniu tylnym.

Kategoryzacja zawrotów głowy

częstym, klasycznym pierwszym krokiem w ocenie pacjenta z zawrotami głowy jest scharakteryzowanie tego, co oznaczają „zawroty głowy”, ponieważ zawroty głowy są nieprecyzyjnym opisem. Zawroty głowy są często używane przez pacjentów do opisania szerokiej gamy doświadczeń, które można podzielić na jedną z czterech kategorii. Należą do nich zawroty głowy (złudzenie ruchu, często przędzenia), omdlenia w pobliżu (uczucie zbliżającego omdlenia), nierównowaga (utrata równowagi podczas chodzenia) i niespecyficzne zawroty głowy.15 niestety, opisanie przez pacjenta, co rozumie przez „zawroty głowy”, okazało się nierzetelnym wskaźnikiem podstawowej patologii.16,17 badanie Newman-Toker et al. okazało się, że pacjenci często zmieniali deskryptory typu zawrotów głowy, jeśli byli pytani w inny sposób po zaledwie 10 minutach.18 badania te podważają użyteczność opisu i charakterystyki pacjenta ” zawrotów głowy.”

nowsza metoda kategoryzacji” zawrotów głowy ” zajmuje się czasem i wyzwalaczami jego wystąpienia.Jedno z badań wykazało, że pomimo nierzetelności opisu zawrotów głowy, pacjenci często wiarygodnie odnoszą się do kontekstu i czasu jego wystąpienia.19 kategorie te przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	tak	Nie, ale mogą mieć czynniki zaostrzające

zespoły przedsionkowe obejmują ostry zespół przedsionkowy (AVS), wywołany epizodycznym zespołem przedsionkowym i spontanicznym epizodycznym zespołem przedsionkowym. W tabeli 2 wymieniono charakterystykę tych zespołów. Tabela 3 wymienia typowe łagodne i niebezpieczne przyczyny tych kategorii zawrotów głowy. Zawroty głowy związane z udarami krążenia tylnego często należą do kategorii AVS. AVS charakteryzuje się szybkim wystąpieniem zawrotów głowy, oprócz nudności / wymiotów i chwiejności chodu. AVS jest często związany z nietolerancją ruchu głowy i oczopląsem, który może trwać od kilku dni do tygodni.

Tabela 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
spontaniczny epizodyczny zespół przedsionkowy	migrena przedsionkowa	TIA, zaburzenia rytmu serca

obwodowe a centralne przyczyny AVS

diagnostykę różnicową AVS można podzielić na przyczyny obwodowe i centralne. Konieczne jest, aby lekarz ratunkowy rozważyć Centralne przyczyny zawrotów głowy. Przyczyny Centralne obejmują te zaburzenia, które wpływają na struktury ośrodkowego układu nerwowego, takie jak móżdżek i pnia mózgu. Najczęstszą, niebezpieczną główną przyczyną AVS jest udar krążenia tylnego. Przyczyny obwodowe to te, które wpływają na CN VIII i aparat przedsionkowy. Najczęstszymi obwodowymi przyczynami AVS są zapalenie nerwu przedsionkowego i zapalenie labiryntu.Wykaz objawów przedmiotowych i podmiotowych związanych z przyczynami obwodowymi i ośrodkowymi przedstawiono w tabeli 4. Lekarz ratunkowy (EP) musi pamiętać, że wiele cech wyróżniających zmiany obwodowe mogą być również obecne w zmianach centralnych. Na przykład, podczas gdy objawy słuchowe są zwykle związane z procesami obwodowymi, ich obecność nie wyklucza procesu centralnego.

ocena udaru w AVS jest szczególnie ważna u pacjentów w podeszłym wieku, z nadciśnieniem tętniczym lub chorobami układu krążenia, stosujących leki przeciwzakrzepowe lub z innymi klasycznymi czynnikami ryzyka udaru.22 jednak PE musi pamiętać, że młodszy wiek nie jest wystarczającym powodem, aby wykluczyć potencjalną diagnozę udaru mózgu. Szacuje się, że jeden na pięć udarów wywołujących AWS dotyka pacjenta w wieku poniżej 50 lat i jednego na dziesięciu pacjentów w wieku poniżej 40 lat.20 jedno z badań wykazało, że 50% pacjentów błędnie zdiagnozowanych po udarze krążenia tylnego było w wieku poniżej 50,23 ogólna śmiertelność opisana w tym badaniu wynosiła 40%, przy czym 50% częstości występowania znacznego upośledzenia neurologicznego wśród osób, które przeżyły.Wyniki te wskazują na znaczenie dokładnej oceny patologii ośrodkowych u pacjentów z AVS.

Tabela 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

u pacjentów z AVS konieczne jest przeprowadzenie skoncentrowanego badania neurologicznego, obejmującego ocenę chodu, mowy i nerwów czaszkowych. Ogniskowe deficyty neurologiczne są zgodne z główną przyczyną AVS. Jednak brak deficytów neurologicznych nie wyklucza centralnej przyczyny. Jeden przegląd AVS wtórne do udarów stwierdzono ogniskowe deficyty neurologiczne były obecne w 80% przypadków.24 ponadto badanie Dix-Hallpike ’ a, choć skuteczne w diagnozowaniu BPPV (przyczyny wyzwalanego epizodycznego zespołu przedsionkowego), nie zapewnia przydatności diagnostycznej w ocenie AVS.Potencjalnym narzędziem dla lekarza doraźnego w ocenie pacjentów z AVS jest badanie podpowiedzi.

testy podpowiedzi

testy podpowiedzi to trzyczęściowe badanie, które składa się z testu impulsu głowy, oceny oczopląsu i testu pochylenia. Ten test jest złotym standardem w diagnostyce udarów krążenia tylnego, ponieważ jego czułość jest wyższa niż jakakolwiek modalność obrazowania w ciągu pierwszych 24-48 godzin po wystąpieniu objawów. Test podpowiedzi powinien być stosowany u pacjentów skarżących się na ciągłe uczucie zawrotów głowy lub zawrotów głowy, gdy występuje niepokój o AVS. Nie jest przydatny u pacjentów z chwilowymi zawrotami głowy związanymi z pozycją lub pacjentów z TIAs, którzy nie mają zawrotów głowy podczas badania.25 aby uzyskać świetny przegląd, zobacz EMCrit pod adresem https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

pierwszym elementem testu podpowiedzi jest test impulsowy głowy. Badanie impulsowe głowy polega na wzrokowym utrwaleniu pacjenta na celu, po którym następuje szybki obrót głowy o 40 stopni. Proces ten jest następnie powtarzany w innym kierunku. Jednostronne nieprawidłowe odkrycie (saccade) jest zgodne z procesem obwodowym, a normalna odpowiedź (brak saccade) na to badanie jest zgodna z procesem centralnym (Kattah, Edlow).14,20 test ten przedstawiono na fig. 2, a nieprawidłową odpowiedź przedstawiono na filmie 1.

Video 1: nieprawidłowy Test impulsowy głowy

drugim elementem testu podpowiedzi jest ocena oczopląsu, który analizuje charakterystykę oczopląsu podczas bocznego spojrzenia pod kątem 45-60 stopni, a nie przy spojrzeniu końcowym. Kierunek zmiana oczopląsu jest zgodny z centralnej przyczyny AVS i jednokierunkowe oczopląsu poziomego jest bardziej zgodne z obwodowej przyczyny. Ocena oczopląsu jest specyficzna, ale nie wrażliwa na główną przyczynę AVS.Oczopląs pionowy lub skrętny u pacjenta z AVS jest oznaką centralnej etiologii. Jednak udary prezentujące się z AVS mogą mieć normalne (poziome) odkrycie oczopląsu.20 badanie przeprowadzone przez Lee et al. stwierdzono, że około połowa udarów pseudolabyrynowych występuje z jednostronnymi, poziomymi odkryciami oczopląsu.

końcowym elementem testu PODPOWIEDZIOWEGO jest test krzywizny, który ocenia niewspółosiowość gałki ocznej. Określa się to za pomocą testu naprzemiennego przykrycia, który polega na zakryciu jednego oka, a następnie ocenie jakiegokolwiek ruchu/ponownego zamocowania, gdy oko jest odsłonięte. Każda zmiana jest zgodna z procesem centralnym. Nieprawidłowy test pochylenia jest pokazany na filmie 2. Test ten jest również specyficzny, ale nie wrażliwy na centralne przyczyny AVS.22

Video 2: Nieprawidłowy Test pochylenia

pomocnym mnemonikiem dla wyników testów podpowiedzi, które są zgodne z przyczynami centralnymi, jest zawał (impulsowy normalny, zmienny w fazie szybkiej, Refiksacja W teście Okładkowym).

Tabela 5. Zawał mnemoniczny dla podpowiedzi ustalenia sugerujące centralną przyczynę zawrotów głowy.20

INFARCT mnemonic

impuls Normal

Fast-phase Alternating

Refixation on Cover Test

Buyers Beware…

wiele badań oceniających egzamin PODPOWIEDZIOWY wykorzystali neurochirurdzy ze specjalistycznym sprzętem i szkoleniem, często u pacjentów nieleczonych. Przekładając to na regularną praktykę ED należy postępować z ostrożnością. Kamera w zwolnionym tempie (istnieje kilka aplikacji dostępnych do korzystania z telefonu) może pomóc w wykrywaniu subtelnych wyników ocznych. Potrzebne są dalsze badania oceniające egzamin PODPOWIEDZIOWY przeprowadzany przez lekarzy ratunkowych na pacjentach z zaburzeniami erekcji. Więcej potencjalnych pułapek można znaleźć w EMCrit pod adresem https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

obrazowanie

jaka jest rola obrazowania w ocenie zaburzeń erekcji u pacjentów z zawrotami głowy? Pacjenci z wynikami badania fizycznego dotyczące centralnego procesu wymagają pilnego obrazowania w celu oceny krwotoku, zawał, lub guz.W odniesieniu do rodzaju obrazowania, MRI oprócz tomografii komputerowej jest preferowany ze względu na słabą wizualizację tylnej części dołu z tomografią komputerową.Wrażliwość tomografii komputerowej mózgu na zawały krążenia tylnego wynosi tylko 7-42%.28-31 jednak nawet ujemny rezonans magnetyczny nie wyklucza udaru krążenia tylnego u pacjentów z wysokim podejrzeniem klinicznym o główną przyczynę. MRI z DWI w ciągu pierwszych 48 godzin po zawale może ominąć do 10-20% udarów krążenia tylnego.

najważniejszym narzędziem oceny centralnej przyczyny u pacjentów z AVS jest badanie podpowiedzi wykonywane przez doświadczonego lekarza. W ocenie udaru krążenia tylnego Kattah et al. zbadano różne metody diagnozowania, pokazane na rysunku 3.20 wykazano, że nieprawidłowy test podpowiedzi jest w 100% wrażliwy i 96% specyficzny dla wykrywania centralnych przyczyn AVS, co czyni go bardziej czułym niż nawet MRI w ciągu pierwszych 24-48 godzin.20 ponadto, MRI mózgu trwa co najmniej 5-10 minut, aby przeprowadzić nie biorąc pod uwagę czas oczekiwania, oprócz tysięcy dolarów w kosztach. Test podpowiedzi można wykonać w kilka minut bez dodatkowych kosztów.

Rysunek 3. Metody diagnostyczne dla udaru krążenia Tylnego20

usposobienie

rozważając usposobienie tych pacjentów, Edlow i wsp. w 2015 r. rekomendowane kryteria rozdysponowania.14 zalecili, aby pacjent z AVS mógł bezpiecznie wrócić do domu, jeśli:

• pacjent jest w stanie siedzieć i stać niezależnie
• pacjent nie ma objawów czaszkowych lub móżdżkowych
• pacjent ma podpowiedzi testujące sugerujące proces obwodowy

podpowiedzi wyniki badań wskazujące na obwodowe zawroty głowy są jednokierunkowe, oczopląs poziomy, jednostronnie nieprawidłowy test impulsowy głowy i normalne pionowe ustawienie oczu (bez pochylenia). Łącznie wyniki te zmniejszają szanse na udar o co najmniej 50-krotnie.24

perły i pułapki

Perły

• wyjaśnij, co pacjent ma na myśli przez zawroty głowy dotyczące czasu i wyzwalaczy wystąpienia objawów. Odróżnić zawroty głowy od omdlenia lub innych warunków naśladowania, ponieważ będą one wymagać innej pracy.
• podejrzewa centralną etiologię u pacjentów z ostrym zespołem przedsionkowym. Oceń z egzaminem podpowiedzi.
• użyj testu podpowiedzi u pacjentów z ostrym zespołem przedsionkowym, ponieważ jest on bardziej wrażliwy niż zarówno tomografia komputerowa, jak i rezonans magnetyczny w przypadku udarów krążenia tylnego.
• oczopląs oceniany jest podczas spojrzenia bocznego pod kątem 45-60 stopni, a nie przy spojrzeniu końcowym. Nieprawidłową odpowiedzią u pacjenta z AVS jest oczopląs pionowy lub skrętny.
• badanie podpowiedzi powinno być stosowane wyłącznie u pacjentów z ostrym zespołem przedsionkowym, a nie u pacjentów z wywołanym lub samoistnym epizodycznym zespołem zawrotów głowy.

pułapki

• objawy nasilające się wraz z ruchem nie potwierdzają procesu obwodowego. Objawy z ruchem mogą również nasilać objawy z procesu centralnego.
• prawidłowa tomografia głowy nie jest wystarczająca do wykluczenia udaru niedokrwiennego.
• nie należy polegać na badaniu MRI w ciągu pierwszych 24-48 godzin po wystąpieniu objawów, aby wykluczyć udar krążenia tylnego, ponieważ może on ominąć do 10-20% udarów krążenia tylnego.
• młodszy wiek nie wyklucza centralnych przyczyn ostrego zespołu przedsionkowego. Udar mózgu należy nadal podejrzewać u pacjentów w wieku poniżej 50 lat, jeśli badanie lekarskie dotyczy centralnego procesu.
• wiele klasycznych cech wyróżniających zmiany obwodowe znajduje się również w zmianach centralnych.

rozwiązanie sprawy

wracasz do pokoju 38-letniej kobiety z zawrotami głowy, aby zebrać bardziej szczegółową historię i fizykę. Stwierdzasz, że zawroty głowy pacjenta zaczęły się wczoraj rano po tym, jak się obudziła, były stałe przez cały dzień wczoraj i nie rozwiązały się dzisiaj. Ma trudności z chodzeniem od wczoraj i nadal czuje zawroty głowy obecnie. Wnikliwie klasyfikując tego pacjenta jako wykazującego AVS, przeprowadzasz egzamin PODPOWIEDZIOWY oprócz egzaminu neurologicznego. Egzamin podpowiedzi wyróżnia się oczopląsem zmieniającym kierunek i pozytywnym testem krzywizny. Martwiąc się o centralną etiologię zawrotów głowy tego pacjenta, zamawiasz MRI mózgu oprócz konsultacji neurologii w celu dalszych badań i zarządzania.

ten post jest sponsorowany przez www.ERdocFinder.com, zwolennik Pianki i Edukacji Medycznej, który dzięki sponsoringowi sprawia, że materiał piankowy jest bardziej dostępny dla lekarzy ER na całym świecie.

Referencje/Czytaj dalej

1. Lozano R, et al. Globalna i regionalna śmiertelność z 235 przyczyn zgonów dla 20 grup wiekowych w latach 1990 i 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.
   Lancet. 2012 Dec; 380 (9859):2095-128.
2. Mozaffarian D et al. Statystyki chorób serca i udarów mózgu-aktualizacja 2016: raport American Heart Association
3. Savitz s, Caplan L. Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med 2005; 352:2618-26
4. Ferro JM, Pinto AN, Falcao I, et al. Diagnoza udaru mózgu przez nonneurologa: badanie walidacyjne. Stroke 1998;29: 1106-9.
5. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Udar mózgu wśród pacjentów z zawrotami głowy, zawrotami głowy i brakiem równowagi w oddziale ratunkowym: badanie populacyjne. Udar. 2006;37: 2484–2487.
6. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Ann Neurol 2004; 56: 389-98.
7. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with first stroke. Stroke 1988;19: 1083-92.
8. Moulin T, Tatu L, Vuillier F, Berger e, Chavot D, Rumbach L. rola banku danych dotyczących udaru mózgu w ocenie podtypów zawału mózgu: wzorce i wyniki 1776 kolejnych pacjentów z rejestru udarów Besancon. Cerebrovasc Dis 2000;10: 261-71.
9. Vemmos K, Takis C, Georgilis K, et al. The Athens Stroke Registry: results of a five-year hospital-based study. Cerebrovasc Dis 2000;10: 133-41.
10. Crocco T, Goldstein J. In Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen ’ s Emergency Medicine. 2014; 8: 1363-1374.
11. Go S, Worman D. zespoły udarowe. In: Tintinalli JE, Stapczyński J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli ’ s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
12. Searls DE, Pazdera L, Korbel e, Vysata O, Caplan LR: Symptoms and signs of posterior circulation ischemia in The New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol. 2012; 69: 346.
13. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds): Neurology in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia, PA: Butterworth-Heinemann; 2004.
14. Edlow JA, Newman-Toker D. Korzystanie z badania fizykalnego do diagnozowania pacjentów z ostrymi zawrotami głowy i zawrotami głowy. J Emerg Med. 2016 Apr 50(4): 617-28.
15. Drachman DA, and Hart CW: an approach to the dizzy patient. Neurology 1972; 22: s. 323-334
16. Kerber KA, Newman-Toker DE. Błędne diagnozowanie pacjentów z zawrotami głowy: typowe pułapki w praktyce klinicznej. Neurol Clin 2015; 33:564-76
17. Newman-Toker DE, Edlow JA. Miareczkowanie: nowatorskie podejście do diagnozowania ostrych zawrotów głowy i zawrotów głowy. Neurol Clin 2015;33:577-99.
18. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Nieprecyzyjność w raportach pacjentów dotyczących jakości objawów zawrotów głowy: badanie przekrojowe przeprowadzone w ostrej terapii. Mayo Clin Proc 2007;82: 1329-40.
19. Bisdorff a, Staab J, Newman-Toker D. Przegląd międzynarodowej klasyfikacji zaburzeń przedsionkowych. Neurol Clin 2015;33: 541-50.
20. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al.: Wskazówki do diagnozowania udaru w ostrym zespole przedsionkowym: trójstopniowe badanie okulomotoryczne przy łóżku bardziej czułe niż wczesne obrazowanie dyfuzyjne MRI. Udar. 2009; 40: 3504.
21. Lee H, Kim JS, Chung EJ i in.: Zawał w obrębie tętnicy móżdżkowej przedniej dolnej: spektrum utraty audiovestibular. Udar. 2009; 40: 3745.
22. Goldman B. Vertigo. Na: Tintinalli JE, Stapczyński J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli ’ s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
23. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA: pułapki w diagnostyce zawału móżdżku. Acad Emerg Med. 2007; 14: 63.
24. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, et al.: Czy mój chory na zawroty głowy ma udar? Systematyczny przegląd diagnostyki przyłóżkowej w ostrym zespole przedsionkowym. CMAJ. 2011; 183: E571.
25. Caplan LR. Zespół krążenia mózgowo-naczyniowego. https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes. 22.02.10,00: 00
26. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Zawał móżdżku charakteryzujący się izolowanymi zawrotami głowy: częstością i naczyniowymi wzorami topograficznymi. Neurology 2006; 67: 1178-1183.
27. Kerber KA, Schweigler L, West BT, et al.: Wartość tomografii komputerowej w badaniu EDD: analiza z ogólnopolskiej próbki reprezentatywnej. Am J Emerg Med. 2010; 28: 1030.
28. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al. Obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej w ocenie stanu zagrożenia u pacjentów z podejrzeniem ostrego udaru mózgu: porównanie prospektywne. Lancet 2007;369:293–8.
29. Hwang DY, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Porównawcza czułość tomografii komputerowej a rezonans magnetyczny do wykrywania ostrego zawału tylnego dołu. J Emerg Med 2012; 42: 559-65.
30. Kabra R, Robbie H, Connor SE. Wydajność diagnostyczna i wpływ MRI w ostrym udarze niedokrwiennym u pacjentów z zawrotami głowy i zawrotami głowy. Clin Radiol 2015; 70: 736-42.
31. Ozono y, Kitahara T, Fukushima m, et al. Diagnostyka różnicowa zawrotów głowy i zawrotów głowy w oddziale ratunkowym. Acta Otolaryngol 2014;134:140-5.
32. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Małe uderzenia powodujące poważne zawroty głowy: częstotliwość fałszywie ujemnych rezonansów magnetycznych i mechanizmów nielakunarnych. Neurology 2014; 83: 169-73.