Posterior Sirkulasjon Slag og Svimmelhet: Perler og Fallgruver

Forfattere: Alec Pawlukiewicz, BA (Vanderbilt University School Of Medicine) Og Drew A. Long, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School Of Medicine) / / Redigert Av: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Behandlende Lege, Ut Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) og Brit Long, MD (@long_brit)

Case Presentasjon

du jobber nattskiftet I ED, og du ser at neste pasient er en 38 år gammel kvinne som klager over svimmelhet. Hennes vitale tegn inkluderer HR 82, BP 115/70, RR 12, O2 metning 99%, Og T 37 C. hun beskriver hennes svimmelhet som en følelse av rommet spinne, og hennes svimmelhet begynte i går og har forverret seg i dag. Det er forbundet med alvorlig kvalme og oppkast. Hennes tidligere medisinske historie er kjent for type i diabetes. Hun har aldri hatt noen tidligere episoder av svimmelhet. Har hun et bakre slag? Hvordan kan du vurdere denne pasienten for en livstruende årsak til svimmelhet?

Bakgrunn

på Verdensbasis er slag en viktig årsak til uførhet og dødelighet.1 I USA skjer rundt 795 000 slag hvert år.2 bakre sirkulasjonsslag står for ca 20% av iskemiske slag.3 Dessverre er mange av disse bakre slagene i utgangspunktet feildiagnostisert eller forblir udiagnostisert.4 Feildiagnostisering av posterior sirkulasjon slag presentere med svimmelhet er vanlig, forekommer i opptil 35% av tilfellene.5 de vanligste årsakene til posterior sirkulasjon slag inkluderer emboliske årsaker, aterosklerose (og påfølgende stenose), små fartøy sykdom, og arteriell disseksjon.6-9 den bakre sirkulasjonen leverer omtrent 20% av hjernen.10 Se Figur 1 for anatomien i den bakre sirkulasjonen og Tabell 1 for de medfølgende områdene.

Tabell 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular strukturer
medial temporal lobe	visuell occipital cortex

klinisk presentasjon

den kliniske presentasjonen av bakre sirkulasjonsslag kan variere mye og avhenger av infarktets plassering. Posterior sirkulasjon slag ofte tilstede med symptomer på endret mental status, visjon endringer, tale endringer, nystagmus, vertigo, ataksi, lem svakhet, hodepine, og en rekke andre fokale nevrologiske underskudd.12,13 av notatet, kan disse fokale nevrologiske underskuddene være fraværende eller subtile, noe som fører til vanskeligheter med å diagnostisere bakre slag.13,14 en spesielt utfordrende presentasjon av bakre sirkulasjonsslag er pasienter med akutt vestibulært syndrom (AVS), som ofte manifesterer seg med svimmelhet eller «svimmelhet.»Denne anmeldelsen vil fokusere på svimmelhet eller svimmelhet og bakre sirkulasjon.

Kategorisere Svimmelhet

et vanlig, klassisk første skritt i å evaluere en pasient med svimmelhet er å få dem til å karakterisere hva de mener med «svimmel», da svimmelhet er en upresis beskrivelse. Svimmelhet brukes ofte av pasienter for å beskrive et bredt spekter av erfaringer, som kan kategoriseres i en av fire kategorier. Disse inkluderer svimmelhet (illusjon av bevegelse, ofte spinning), nær synkope (følelse av forestående besvimelse), ulikevekt (tap av balanse mens du går) og uspesifikk svimmelhet.15 Dessverre har det vist seg å være en upålitelig indikator på den underliggende patologien å få pasienten til å beskrive hva de mener med «svimmel».16,17 en studie Av Newman-Toker et al. fant at pasientene ofte endret sine beskrivelser av typen svimmelhet hvis de ble spurt på en annen måte etter bare 10 minutter.18 Disse studiene stiller spørsmål ved bruken av pasientens beskrivelse og karakterisering av » svimmelhet.»

en nyere metode for å kategorisere «svimmelhet» omhandler timingen og utløserne av starten.14 En studie har vist at til tross for den upålitelige beskrivelsen av svimmelheten, relaterer pasientene ofte pålitelig konteksten og tidspunktet for utbruddet.19 disse kategoriene vises i Tabell 2.

Tabell 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Ja	Nei, Men kan ha forverrende faktorer

Vestibulære Syndromer inkluderer Akutt Vestibulært Syndrom (Avs), Utløst episodisk vestibulært syndrom og spontan episodisk vestibulært syndrom. Tabell 2 viser definerende egenskaper ved disse syndromene. Tabell 3 viser vanlige godartede og farlige årsaker til disse kategoriene av svimmelhet. Svimmelheten forbundet med bakre sirkulasjonsslag faller ofte inn i kategorien AVS. AVS er karakterisert ved en hurtig innsettende vertigo, i tillegg til kvalme/oppkast og ustø gange. AVS er ofte forbundet med hodebevegelsesintoleranse og nystagmus som kan vare i dager til uker.20

Tabell 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
Spontan Episodisk Vestibulært Syndrom	Vestibulær migrene	Tia, Hjertedysrytmi

Perifer Vs. sentrale årsaker til avs

differensialdiagnosen av avs kan deles inn i perifere og sentrale årsaker. Det er viktig At Beredskapslegen vurderer sentrale årsaker til svimmelhet. Sentrale årsaker inkluderer de lidelsene som påvirker strukturen i sentralnervesystemet som cerebellum og hjernestammen. Den vanligste, farlige sentrale årsaken til AVS er et bakre sirkulasjonsslag. Perifere årsaker er de som påvirker CN VIII OG det vestibulære apparatet. De vanligste perifere årsakene til AVS er vestibulær neuritt og labyrintitt.20 en liste over tegn og symptomer assosiert med perifere og sentrale årsaker er vist i Tabell 4. Emergency Physician (EP) må huske på mange av de karakteristiske trekk ved perifere lesjoner kan også være til stede i sentrale lesjoner. For eksempel, mens auditive symptomer vanligvis er forbundet med perifere prosesser, utelukker deres tilstedeværelse ikke en sentral prosess.21

evalueringen for slag i AVS er spesielt viktig hos de pasientene som er eldre, har hypertensjon eller kardiovaskulær sykdom, er på antikoagulasjon eller har andre klassiske slagrisikofaktorer.22 MEN EP må huske på yngre alder er ikke tilstrekkelig grunn til å utelukke den potensielle diagnosen hjerneslag. Det anslås at ett av fem slag som forårsaker AVS påvirker en pasient under 50 år og en av ti pasienter under 40 år.20 En studie fant at 50% av pasientene som ble feildiagnostisert etter å ha hatt et bakre sirkulasjonsslag var under 50,23 År. den totale dødeligheten beskrevet av denne studien var 40%, med en 50% prevalens av signifikant nevrologisk funksjonshemning blant de overlevende.23 disse funnene formidler betydningen av grundig vurdering for sentrale patologier hos pasienter med AVS.

Tabell 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

en fokusert nevrologisk eksamen, inkludert gangart vurdering, tale, og hjernenerver, hos pasienter presentere MED AVS er nødvendig. Fokale nevrologiske underskudd er i samsvar med en sentral årsak til AVS. Fraværet av nevrologiske underskudd utelukker imidlertid ikke en sentral årsak. En gjennomgang av avs sekundært til slag fant fokale nevrologiske underskudd var tilstede i 80% av tilfellene.24 I Tillegg Gir Dix-Hallpike-testing, mens den er effektiv for å diagnostisere BPPV (en årsak til utløst episodisk vestibulært syndrom), ingen diagnostisk verktøy i vurderingen av AVS.14 et potensielt verktøy For Beredskapslegen ved evaluering av pasienter med AVS er HINTS-undersøkelsen.

HINT Testing

HINT testing er en tredelt undersøkelse som består av hodet impuls testing, nystagmus vurdering, og test av skew. Denne testen er gullstandarden for diagnostisering av bakre sirkulasjonsslag, da følsomheten er høyere enn noen avbildningsmodalitet i de første 24-48 timene etter symptomstart. HINTS-testen skal brukes til pasienter som klager over kontinuerlige følelser av svimmelhet eller svimmelhet, hvor bekymring for AVS er tilstede. Det er ikke nyttig hos pasienter med øyeblikkelig posisjonsrelatert vertigo eller Pasienter Med Tia som ikke er svimmel ved undersøkelse.25 For en flott oversikt, se EMCrit på https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

DEN første komponenten AV HINTS-testen er hodeimpulstesting. Hodeimpulstesting består av å ha pasienten visuelt fiksert på et mål etterfulgt av en rask 40 graders hodesving. Denne prosessen gjentas deretter i den andre retningen. En unilateral unormal funn (saccade) er i samsvar med en perifer prosess og en normal respons (ingen saccade) til denne testingen er i samsvar med en sentral prosess (Kattah, Edlow).14,20 denne testen er avbildet I Figur 2 og en unormal respons er vist I Video 1.

Video 1: Unormal Hodeimpulstest

den andre komponenten AV HINTTESTEN er vurdering av nystagmus, som analyserer egenskapene til nystagmus under lateral blikk ved 45-60 grader, ikke ved slutt-blikk. Retningsendring nystagmus er konsistent med en sentral årsak til AVS og enveis horisontal nystagmus er mer konsistent med en perifer årsak. Vurdering av nystagmus er spesifikk, men ikke følsom for en sentral årsak til AVS.22 Vertikal eller torsjon nystagmus hos en pasient med AVS er et tegn på en sentral etiologi. Imidlertid kan slag som presenterer MED AVS ha et normalt (horisontalt) funn av nystagmus.20 en studie Av Lee et al. fant at omtrent halvparten av pseudolabyrintine slag tilstede med ensidige, horisontale funn av nystagmus.26

den siste komponenten AV HINTTESTEN er testen av skew, som vurderer okulær feiljustering. Dette bestemmes ved hjelp av den vekslende dekseltesten, som består av å dekke ett øye og deretter vurdere for enhver bevegelse / re-fiksering når øyet er avdekket. Enhver omstilling er i samsvar med en sentral prosess. En unormal test av skjevhet er vist I Video 2. Denne testen er også spesifikk, men ikke følsom for sentrale årsaker til AVS.22

Video 2: Unormal Test Av Skjev

en nyttig mnemonic for HINT testresultater som er i samsvar med sentrale årsaker ER INFARKT (Impuls Normal, Rask fase Vekslende, Refixation På Dekselet Test).20

Tabell 5. Infarkt mnemonic for HINT funn tyder på sentrale årsaken til svimmelhet.20

INFARKT mnemonic

Impuls Normal

Fast-fase Vekslende

Refixation På Dekselet Test

Kjøpere Pass…

Mange av studiene evaluere HINT eksamen utnyttet neuro-øyeleger med spesialisert utstyr og opplæring, ofte hos pasienter ikke I ED. Og dermed, oversette dette til vanlig ED praksis må gjøres med forsiktighet. Et sakte kamera (det finnes flere apper tilgjengelig for telefonbruk) kan hjelpe til med å oppdage subtile okulære funn. Flere studier er nødvendig evaluere HINT eksamen utført av akuttleger PÅ ED pasienter. For flere potensielle fallgruver I ED, vennligst Se EMCrit på https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

Imaging

hvilken rolle spiller avbildning i ED-evalueringen av pasienter med svimmelhet? Pasienter med fysisk eksamen funn om for en sentral prosess krever haster imaging å vurdere for blødning, infarkt, eller svulst.22 med hensyn til type avbildning foretrekkes MR i TILLEGG TIL CT på grunn av dårlig visualisering av bakre fossa med CT.27 følsomheten til hjernen CT for bakre sirkulasjonsinfarkter er bare 7-42%.28-31 selv en negativ MR utelukker imidlertid ikke et bakre sirkulasjonsslag hos pasienter med høy klinisk mistanke om en sentral årsak. MR MED DWI innen de første 48 timene av infarkt kan savne opptil 10-20% av bakre sirkulasjonsslag.32

det viktigste verktøyet for å evaluere for en sentral årsak hos pasienter med AVS er HINTEKSAMEN utført av en erfaren lege. I evalueringen av posterior sirkulasjon slag, Kattah et al. undersøkt de ulike metodene for diagnose, vist I Figur 3.20 en unormal HINT test har vist seg å være 100% følsom og 96% spesifikk for påvisning av sentrale årsaker TIL AVS, noe som gjør DEN mer følsom enn SELV MR i de første 24-48 timer.20 videre tar en HJERNE MR minst 5-10 minutter å gjennomføre ikke vurderer ventetid, i tillegg til tusenvis av dollar i pris. HINTENE testen kan gjøres i løpet av minutter uten ekstra kostnad.

Figur 3. Diagnostiske Modaliteter For Posterior Sirkulasjon Slag20

Disposisjon

Ved vurdering Av disposisjonen til disse pasientene, Edlow et al. i 2015 anbefalte disposisjonskriterier.14 de anbefalte en pasient som presenterer MED AVS, er sannsynligvis trygt å gå hjem hvis:Pasienten har HINT testing tyder på en perifer prosess

HINT eksamensresultater som indikerer perifer svimmelhet er enveis, horisontal nystagmus, ensidig unormal hodeimpulstest og normal vertikal øyejustering (ingen skjevhet). Sammen reduserer disse funnene oddsen for et slag med minst 50 ganger.24

Perler og Fallgruver

Perler

• Forklar hva pasienten mener med svimmelhet angående timing og utløsere av symptomstart. Distinguish svimmelhet fra synkope eller andre etterligne forhold, da disse vil kreve en annen opparbeidelse.
• Mistenker en sentral etiologi hos pasienter med akutt vestibulært syndrom. Evaluere MED HINT eksamen.
• BRUK HINTS-testen hos pasienter med Akutt Vestibulært Syndrom, da DETTE er mer følsomt enn BÅDE CT og MR for bakre sirkulasjonsslag.
• Nystagmus vurderes under lateral blikk ved 45-60 grader, ikke ved slutt-blikk. En unormal respons hos en pasient med AVS er vertikal eller torsjonell nystagmus. HINTS eksamen skal kun brukes hos pasienter med Akutt Vestibulært Syndrom, ikke pasienter med Utløst Eller Spontan Episodisk Vertigo Syndrom.

Fallgruver

• Symptomer som forverres med bevegelse, bekrefter ikke en perifer prosess. Symptomer med bevegelse kan også forverre symptomer fra en sentral prosess.
• et normalt HODE CT er ikke tilstrekkelig til å utelukke iskemisk slag.
• MR bør IKKE brukes de første 24-48 timene etter symptomdebut for å utelukke et posterior sirkulasjonsslag, da DET kan gå glipp av opptil 10-20% av posterior sirkulasjonsslag.
• Yngre alder utelukker ikke sentrale årsaker Til Akutt Vestibulært Syndrom. Et slag bør fortsatt mistenkes hos pasienter yngre enn 50 hvis fysisk eksamen gjelder for en sentral prosess.
• Mange av de klassiske kjennetegnene ved perifere lesjoner finnes også i sentrale lesjoner.

Case Resolution

du går tilbake til rommet til den 38 år gamle kvinnen med svimmelhet for å samle en mer detaljert historie og fysisk. Du bestemmer at pasientens svimmelhet begynte i går morges etter at hun våknet, var konstant hele dagen i går, og har ikke løst i dag. Hun har hatt problemer med å gå siden i går og føler seg fortsatt svimmel for tiden. Astutely kategorisere denne pasienten som viser AVS, du gjennomføre EN HINT eksamen i tillegg til en nevrologisk eksamen. HINTENE eksamen er kjent for retningsskiftende nystagmus og en positiv test av skrå. Bekymret for en sentral etiologi av denne pasientens svimmelhet, bestiller du en hjerne MR i TILLEGG til å konsultere nevrologi for videre opparbeidelse og ledelse.

dette innlegget er sponset av www.ERdocFinder.com, en tilhenger AV SKUM og medisinsk utdanning, som med sin sponsing gjør SKUMMATERIALE mer tilgjengelig FOR ER-leger over hele verden.

Referanser / Videre Lesing

1. Lozano R, et al. Global og regional dødelighet fra 235 dødsårsaker for 20 aldersgrupper i 1990 og 2010: en systematisk analyse av Global Burden Of Disease Study 2010.
   Lancet. 2012 Desember; 380 (9859): 2095-128.
2. Mozaffarian d et al. Hjertesykdom Og Slagstatistikk-2016 Oppdatering: En Rapport fra American Heart Association
3. Savitz S, Caplan L. Vertebrobasilar Sykdom. N Engl J med 2005; 352: 2618-26
4. Ferro Jm, Pinto AN, Falcao I, Et al. Diagnose av slag av nonneurologen: en valideringsstudie. Slag 1998; 29: 1106-9.
5. Kerber KA, Brun DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke blant pasienter med svimmelhet, svimmelhet og ubalanse i beredskapsavdelingen: en populasjonsbasert studie. Slag. 2006;37: 2484–2487.
6. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. Restauranter I Nærheten Av New England Medical Center Posterior Circulation Registry Ann Neurol 2004;56:389-98.
7. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. Lausanne Stroke Registry: analyse av 1000 påfølgende pasienter med første slag. Slag 1988; 19: 1083-92.
8. Moulin T, Tatu L, Vuillier F, Berger E, Chavot D, Rumbach L. Rolle av en slagdatabank ved evaluering av hjerneinfarkt undertyper: mønstre og utfall av 1776 påfølgende pasienter Fra Besancon Stroke Registry. Cerebrovasc Dis 2000;10:261-71.Vemmos K, Takis C, Georgilis K, Et al. The Athens Stroke Registry: resultater av en femårig sykehusbasert studie. Cerebrovasc Dis 2000;10:133-41.
9. Crocco T, Goldstein J. Stroke. I Marx J, Hockberger R, Vegger R. Rosen Akuttmedisin. 2014; 8: 1363-1374.
10. Gå S, Worman D. Slagsyndrom. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinallis Nødmedisin: En Omfattende Studieguide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
11. Searls De, Pazdera L, Korbel E, Vysata O, Caplan LR: Symptomer Og tegn på bakre sirkulasjonsiskemi I New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol. 2012; 69: 346.Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds): Nevrologi I Klinisk Praksis, 4.utg. Philadelphia, PA: Butterworth-Heinemann; 2004.Edlow JA, Newman-Toker D. Ved Hjelp Av Fysisk Eksamen For Å Diagnostisere Pasienter Med Akutt Svimmelhet og Svimmelhet. J Emerg Med. 2016 April 50 (4): 617-28.
12. Drachman DA, Og Hart CW: en tilnærming til svimmel pasient. Nevrologi 1972; 22: s. 323-334
13. Kerber KA, Newman-Toker DE. Feildiagnostisering av svimmel pasienter: vanlige fallgruver i klinisk praksis. Neurol Clin 2015;33: 564-76
14. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: en ny tilnærming til å diagnostisere akutt svimmelhet og svimmelhet. Neurol Clin 2015;33:577-99.
15. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn MEG, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Uklarhet i pasientrapporter om svimmelhet symptomkvalitet: en tverrsnittsstudie utført i en akuttbehandling. Mayo Clin Proc 2007; 82:1329-40.
16. Bisdorff A, Staab J, Newman-Toker D. Oversikt over den internasjonale klassifiseringen av vestibulære lidelser. Neurol Clin 2015;33: 541-50.
17. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al.: TIPS for å diagnostisere slag i akutt vestibulær syndrom: tre-trinns seng oculomotor undersøkelse mer følsom enn tidlig mr diffusjonsvektet bildebehandling. Slag. 2009; 40: 3504.
18. Lee H, Kim JS, Chung EJ, et al.: Infarkt på territoriet av fremre dårligere cerebellararterie: spektrum av audiovestibulært tap. Slag. 2009; 40: 3745.
19. Goldman B. Vertigo. I: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinallis Nødmedisin: En Omfattende Studieguide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
20. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA: Fallgruver i diagnosen cerebellarinfarkt. Acad Emerg Med. 2007; 14: 63.Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, et al.: Har min svimmel pasient et slag? En systematisk gjennomgang av sengediagnose ved akutt vestibulært syndrom. CMAJ. 2011; 183: E571.
21. Caplan LR. Posterior sirkulasjon cerebrovaskulære syndromer. https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes. Besøkt 22.Februar 2017.
22. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Cerebellarinfarkt som presenterer isolert svimmelhet: frekvens og vaskulære topografiske mønstre. Nevrologi 2006; 67: 1178-1183.
23. Kerber KA, Schweigler L, West BT, et al.: Verdi av computertomografi skanner I ED svimmelhet: analyse fra en landsdekkende representativ prøve. Am J Emerg Med. 2010; 28: 1030.
24. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al. Magnetic resonance imaging og computertomografi i nødvurdering av pasienter med mistanke om akutt hjerneslag: en prospektiv sammenligning. Lancet 2007; 369:293–8.
25. Hwang DY, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Komparativ følsomhet av computertomografi vs magnetisk resonansavbildning for å oppdage akutt posterior fossa infarkt. J Emerg Med 2012; 42: 559-65.
26. Kabra R, Robbie H, Connor SE. Diagnostisk utbytte og effekt AV MR ved akutt iskemisk slag hos pasienter med svimmelhet og vertigo. Clin Radiol 2015; 70: 736-42.
27. Ozono Y, Kitahara T, Fukushima M, et al. Differensiell diagnose av svimmelhet og svimmelhet i beredskapsavdelingen. Acta Otolaryngol 2014;134:140-5.
28. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Små slag som forårsaker alvorlig svimmelhet: frekvens av falsk-negativ Mri og nonlacunar mekanismer. Nevrologi 2014; 83: 169-73.