Posterior Circulation Strokes and duizeligheid: parels en valkuilen

auteurs: Alec Pawlukiewicz, BA (Vanderbilt University School Of Medicine) en Drew A. Long, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School Of Medicine) / / : Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, em behandelend arts, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) en Brit Long, MD (@long_brit)

Case Presentation

u werkt de nachtdienst in de ED, en u ziet dat de volgende patiënt een 38-jarige vrouw is die klaagt over duizeligheid. Haar vitale functies zijn HR 82, BP 115/70, RR 12, O2 verzadiging 99%, en T 37 C. ze beschrijft haar duizeligheid als een gevoel van het draaien van de kamer, en haar duizeligheid begon gisteren en is vandaag verergerd. Het wordt geassocieerd met ernstige misselijkheid en braken. Haar medische geschiedenis is opmerkelijk voor type I diabetes. Ze heeft nooit eerder last gehad van duizeligheid. Heeft ze een beroerte? Hoe kun je deze patiënt beoordelen op een levensbedreigende oorzaak van duizeligheid?

Achtergrond

wereldwijd is beroerte een belangrijke oorzaak van invaliditeit en mortaliteit.1 in de VS komen jaarlijks ongeveer 795.000 slagen voor.2 posterior circulation beroertes zijn verantwoordelijk voor ongeveer 20% van ischemische beroertes.3 helaas zijn veel van deze posterieure beroertes in eerste instantie verkeerd gediagnosticeerd of blijven ongediagnosticeerd.4 een verkeerde diagnose van beroertes in de posterieure circulatie met duizeligheid komt vaak voor, in maximaal 35% van de gevallen.5 de gemeenschappelijke oorzaken van posterieure circulatie beroertes omvatten embolische oorzaken, atherosclerose (en daaropvolgende stenose), kleine vaatziekte, en arteriële dissectie.6-9 de achterste circulatie levert ongeveer 20% van de hersenen.10 zie Figuur 1 voor de anatomie van de achterste circulatie en Tabel 1 voor de geleverde gebieden.

Tabel 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular structuren
Mediale temporale kwab	Visuele occipitale cortex

Klinische Presentatie

De klinische presentatie van de achterste circulatie beroertes kan sterk variëren en is afhankelijk van de plaats van het infarct. Beroertes in de posterieure circulatie komen vaak voor met symptomen van veranderde mentale toestand, veranderingen in het gezichtsvermogen, spraakveranderingen, nystagmus, vertigo, ataxie, zwakte van de ledematen, hoofdpijn en een verscheidenheid aan andere focale neurologische tekorten.12,13 van nota, kunnen deze focale neurologische tekorten afwezig of subtiel zijn, leidend tot moeilijkheid het diagnosticeren van posterieure slagen.13,14 een bijzonder uitdagende presentatie van posterieure circulatie beroerte is patiënten met acuut vestibulair syndroom (AVS), die zich vaak manifesteert met vertigo of “duizeligheid.”Dit overzicht zal zich richten op duizeligheid of vertigo en de posterieure circulatie.

het categoriseren van duizeligheid

een veel voorkomende, klassieke eerste stap in het evalueren van een patiënt met duizeligheid is om ze te laten karakteriseren wat ze bedoelen met “duizelig”, aangezien duizeligheid een onnauwkeurige omschrijving is. Duizeligheid wordt vaak gebruikt door patiënten om een breed scala aan ervaringen te beschrijven, die kunnen worden gecategoriseerd in een van de vier categorieën. Deze omvatten vertigo (illusie van beweging, vaak draaien), in de buurt syncope (gevoel van dreigende flauwvallen), onevenwichtigheid (verlies van evenwicht tijdens het lopen), en niet-specifieke duizeligheid.15 helaas is gebleken dat het beschrijven van de patiënt wat ze bedoelen met “duizelig” een onbetrouwbare indicator is van de onderliggende pathologie.16,17 een studie van Newman-Toker et al. gevonden dat patiënten vaak veranderd hun descriptoren van het type duizeligheid als ondervraagd op een andere manier na slechts 10 minuten.18 Deze studies brengen het nut van de beschrijving en karakterisering van de duizeligheid van een patiënt ter discussie.”

een nieuwere methode voor het categoriseren van “duizeligheid” gaat over het tijdstip en de triggers van het ontstaan ervan.Een studie heeft aangetoond dat ondanks de onbetrouwbaarheid van de beschrijving van de duizeligheid, patiënten vaak betrouwbaar verband houden met de context en het tijdstip van het ontstaan.19 Deze categorieën zijn weergegeven in Tabel 2.

Tabel 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Ja	Nee, maar kan exacerberende factoren hebben

vestibulaire syndromen omvatten acuut vestibulair syndroom (AVS), getriggerd episodisch vestibulair syndroom en spontaan episodisch vestibulair syndroom. Tabel 2 geeft een overzicht van de karakteristieken van deze syndromen. Tabel 3 geeft een overzicht van veel voorkomende goedaardige en gevaarlijke oorzaken van deze categorieën duizeligheid. De duizeligheid geassocieerd met posterieure circulatie beroertes valt vaak in de categorie van AVS. AVS wordt gekenmerkt door een snel begin van vertigo, naast misselijkheid/braken en wankele gang. AVS wordt vaak geassocieerd met head motion intolerantie en nystagmus die dagen tot weken kan duren.20

Tabel 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
Spontane Episodische Vestibulair Syndroom	Vestibulaire migraine	TIA, Hartritmestoornissen Ontstaan

Perifere vs. Centrale Oorzaken van AVS

De differentiële diagnose van de AVS kunnen worden gebroken in de perifere en centrale oorzaken. Het is noodzakelijk dat de spoedeisende arts overwegen centrale oorzaken van vertigo. De centrale oorzaken omvatten die wanorde die de structuren van het centrale zenuwstelsel zoals het cerebellum en de hersenstam beà nvloeden. De meest voorkomende, gevaarlijke centrale oorzaak van AVS is een beroerte achter de circulatie. Perifere oorzaken zijn die welke van invloed zijn op CN VIII en het vestibulum. De meest voorkomende perifere oorzaken van AVS zijn vestibulaire neuritis en labyrinthitis.Tabel 4 toont een lijst van tekenen en symptomen die geassocieerd zijn met perifere en centrale oorzaken. De noodarts (EP) moet rekening houden met veel van de onderscheidende kenmerken van perifere laesies kunnen ook aanwezig zijn in centrale laesies. Bijvoorbeeld, terwijl de auditieve symptomen typisch met randprocessen worden geassocieerd, sluit hun aanwezigheid een centraal proces niet uit.

de evaluatie van beroerte bij AVS is met name belangrijk bij patiënten die ouder zijn, hypertensie of hart-en vaatziekten hebben, anticoagulatie ondergaan of andere klassieke risicofactoren voor beroerte hebben.22 het EP moet er echter rekening mee houden dat een jongere leeftijd niet voldoende reden is om de mogelijke diagnose van een beroerte uit te sluiten. Er wordt geschat dat één op de vijf beroertes veroorzaakt AVS een patiënt jonger dan 50 jaar treft en één op de tien patiënten jonger dan 40 jaar.Eén studie toonde aan dat 50% van de patiënten die een verkeerde diagnose kregen na een beroerte in de posterieure circulatie jonger was dan 50.23 de totale mortaliteit die in deze studie werd beschreven was 40%, met een prevalentie van 50% van significante neurologische handicaps onder de overlevenden.Deze bevindingen wijzen op het belang van een grondige beoordeling voor centrale pathologieën bij patiënten met AVS.

Tabel 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

bij patiënten met AVS is een gericht neurologisch onderzoek nodig, inclusief beoordeling van de gang, spraak en craniale zenuwen. Focale neurologische tekorten komen overeen met een centrale oorzaak van AVS. De afwezigheid van neurologische tekorten sluit echter een centrale oorzaak niet uit. Een overzicht van AVS secundair aan beroertes bleek focale neurologische tekorten waren aanwezig in 80% van de gevallen.Bovendien biedt Dix-Hallpike-testen, hoewel effectief in het diagnosticeren van BPPV (een oorzaak van getriggerd episodisch vestibulair syndroom), geen diagnostisch nut bij de beoordeling van AVS.Een potentieel hulpmiddel voor de noodarts bij het evalueren van patiënten met AVS is het HINTS-onderzoek.

HINTS Testing

HINTS testing is een driedelig onderzoek dat bestaat uit het testen van de hoofdimpuls, nystagmus-beoordeling en het testen van schuine tonen. Deze test is de gouden standaard voor de diagnose van posterieure circulatiebewegingen, aangezien de gevoeligheid hoger is dan om het even welke weergavemodaliteit in de eerste 24-48 uren na aanvang van het symptoom. De HINTS-test moet worden gebruikt bij patiënten die klagen over continue gevoelens van vertigo of duizeligheid, waar bezorgdheid voor AVS aanwezig is. Het is niet nuttig bij patiënten met kortstondige positie-gerelateerde vertigo of patiënten met TIAs die niet duizelig zijn bij onderzoek.25 voor een goed overzicht, zie EMCrit bij https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

het eerste onderdeel van de HINTS-test is het testen van de hoofdimpuls. Hoofdimpuls testen bestaat uit het visueel fixeren van de patiënt op een doel gevolgd door een snelle 40 graden hoofd draaien. Dit proces wordt vervolgens herhaald in de andere richting. Een unilaterale abnormale bevinding (saccade) is consistent met een perifeer proces en een normale respons (geen saccade) op deze test is consistent met een centraal proces (Kattah, Edlow).14,20 deze test is afgebeeld in Figuur 2 en een abnormale respons is weergegeven in Video 1.

Video 1: abnormale impulstest van het hoofd

de tweede component van de HINTS-test is de beoordeling van nystagmus, die de kenmerken van nystagmus analyseert tijdens laterale blik bij 45-60 graden, niet bij eind-blik. Richting veranderende nystagmus is consistent met een centrale oorzaak van AVS en unidirectionele horizontale nystagmus is meer consistent met een perifere oorzaak. De beoordeling van nystagmus is specifiek, maar niet gevoelig voor een centrale oorzaak van AVS.Verticale of torsie nystagmus bij een patiënt met AVS is een teken van een centrale etiologie. Echter, beroertes presenteren met AVS kan een normale (horizontale) bevinding van nystagmus hebben.20 een studie van Lee et al. gevonden dat ongeveer de helft van pseudolabyrinthine slagen aanwezig zijn met unilaterale, horizontale bevindingen van nystagmus.26

Het Laatste onderdeel van de HINTS-test is de schuine test, waarmee een verkeerde uitlijning van de ogen wordt beoordeeld. Dit wordt bepaald aan de hand van de alternerende deksel test, die bestaat uit het bedekken van één oog en vervolgens te beoordelen op elke beweging/re-fixatie wanneer het oog wordt blootgelegd. Elke herschikking komt overeen met een centraal proces. Een abnormale test van scheefheid wordt getoond in Video 2. Deze test is ook specifiek, maar niet gevoelig voor centrale oorzaken van AVS.22

Video 2: Abnormale test van scheef

een nuttig ezelsbruggetje voor de HINTS testresultaten die consistent zijn met centrale oorzaken is INFARCT (Impulsnormaal, snelle fase afwisselend, Refixatie op de Cover Test).20

Tabel 5. INFARCT mnemonisch voor HINTS bevindingen suggestieve van centrale oorzaak van vertigo.

INFARCT mnemonisch

Impulsnormaal

Fast-phase Alternating

Refixation on Cover Test

kopers pas op…

veel van de studies die het HINTS-onderzoek evalueerden, maakten gebruik van neuro-oftalmologen met gespecialiseerde apparatuur en training, vaak bij patiënten die niet in de ED zaten. Het vertalen van dit naar de reguliere ED praktijk moet dus met de nodige voorzichtigheid gebeuren. Een slow-motion camera (er zijn verschillende apps beschikbaar voor telefoongebruik) kan helpen bij het detecteren van subtiele oculaire bevindingen. Er zijn meer studies nodig om het HINTS-onderzoek van spoedeisende hulpartsen bij ED-patiënten te evalueren. Voor meer potentiële valkuilen in de ED, zie EMCrit bij https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

beeldvorming

Wat is de rol van beeldvorming bij de ED-evaluatie van patiënten met vertigo? Patiënten met fysieke onderzoek bevindingen betreffende voor een centraal proces vereisen dringende beeldvorming te beoordelen voor bloeding, infarct, of tumor.Met betrekking tot het type beeldvorming heeft MRI naast CT de voorkeur vanwege een slechte visualisatie van de posterieure fossa met CT.De gevoeligheid van de hersenen CT voor posterieure circulatie infarcten is slechts 7-42%.28-31 echter, zelfs een negatieve MRI sluit een beroerte in de posterieure circulatie niet uit bij patiënten met een hoge klinische verdenking voor een centrale oorzaak. MRI met DWI binnen de eerste 48 uur na een infarct kan tot 10-20% van de beroertes aan de achterkant missen.

het belangrijkste instrument voor het evalueren van een centrale oorzaak bij patiënten met AVS is het HINTS-onderzoek uitgevoerd door een ervaren arts. In de evaluatie van posterieure circulatie beroerte, Kattah et al. onderzocht de verschillende methoden voor diagnose, getoond in Figuur 3.20 een abnormale HINTS test is aangetoond dat 100% gevoelig en 96% specifiek voor de detectie van centrale oorzaken van AVS, waardoor het gevoeliger dan zelfs MRI in de eerste 24-48 uur.20 bovendien, een hersenen MRI duurt ten minste 5-10 minuten uit te voeren niet overweegt wachttijd, in aanvulling op duizenden dollars aan kosten. De HINTS-test kan in enkele minuten worden gedaan zonder extra kosten.

Figuur 3. Diagnostische modaliteiten voor posterior Circulation Stroke20

dispositie

bij het beoordelen van de dispositie van deze patiënten, Edlow et al. in 2015 aanbevolen dispositie criteria.14 ze adviseerden een patiënt met AVS is waarschijnlijk veilig om naar huis te gaan als:

• patiënt kan zelfstandig zitten en staan
• patiënt heeft geen craniale of cerebellaire tekenen
• patiënt heeft HINTS testen die wijzen op een perifeer proces

HINTS examenresultaten die wijzen op perifere vertigo zijn unidirectionele, horizontale nystagmus, unilateraal abnormale hoofdimpuls test, en normale verticale ooguitlijning (geen scheef). Samen verminderen deze bevindingen de kans op een beroerte met minstens 50-voudig.24

parels en valkuilen

parels

• verduidelijk wat de patiënt bedoelt met duizeligheid met betrekking tot het tijdstip waarop de symptomen beginnen en de triggers ervan. Onderscheid duizeligheid van syncope of andere nabootsende voorwaarden, omdat deze een andere work-up vereisen.
• vermoedt een centrale etiologie bij patiënten met acuut vestibulair syndroom. Evalueer met het HINTS-examen.
• gebruik de HINTS-test bij patiënten met acuut vestibulair syndroom, omdat dit gevoeliger is dan zowel CT als MRI voor beroertes in de posterieure circulatie.
• Nystagmus wordt bepaald tijdens de zijdelingse blik bij 45-60 graden, niet aan het einde van de blik. Een abnormale respons bij een patiënt met AVS is verticaal of torsioneel nystagmus.
• het HINTS-onderzoek mag alleen worden gebruikt bij patiënten met acuut vestibulair syndroom, niet bij patiënten met getriggerd of spontaan episodisch Vertigo-syndroom.

valkuilen

• symptomen die verergeren bij beweging bevestigen geen perifeer proces. Symptomen met beweging kunnen ook verergeren symptomen van een centraal proces.
• een normale hoofd CT is niet voldoende om ischemische beroerte uit te sluiten.
• MRI mag in de eerste 24-48 uur na het optreden van het symptoom niet worden gebruikt om een beroerte aan de posterieure circulatie uit te sluiten, aangezien deze tot 10-20% van de beroertes aan de posterieure circulatie kan missen.
• jongere leeftijd sluit de centrale oorzaken van acuut vestibulair syndroom niet uit. Een beroerte moet nog steeds worden vermoed bij patiënten jonger dan 50 als het fysieke onderzoek is met betrekking tot een centraal proces.
• veel van de klassieke onderscheidende kenmerken van perifere laesies worden ook aangetroffen in centrale laesies.

Case Resolution

u keert terug naar de kamer van de 38-jarige vrouw met duizeligheid om een meer gedetailleerde geschiedenis en fysieke. U bepaalt dat de duizeligheid van de patiënt begon gisterochtend nadat ze wakker werd, was constant de hele dag gisteren, en is niet opgelost vandaag. Ze heeft moeite met lopen sinds gisteren en is nog steeds duizelig momenteel. Scherp categoriseren van deze patiënt als tentoongestelde AVS, u voert een HINTS examen in aanvulling op een neurologisch examen. Het HINTS examen is opmerkelijk voor richting-veranderende nystagmus en een positieve test van scheef. Bezorgd om een centrale etiologie van de vertigo van deze patiënt, u bestellen een hersenen MRI in aanvulling op het raadplegen van neurologie voor verdere workup en management.

Dit bericht wordt gesponsord door www.ERdocFinder.com, een supporter van schuim en medische opleiding, die met hun sponsoring maken schuimmateriaal toegankelijker voor ER artsen over de hele wereld.

referenties / verdere lezing

1. Lozano R, et al. Wereldwijde en regionale sterfte door 235 doodsoorzaken voor 20 leeftijdsgroepen in 1990 en 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010.Lancet. 2012 Dec; 380 (9859):2095-128.
2. Mozaffarian D et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: a Report From the American Heart Association
3. Savitz s, Caplan L. Vertebrobasilar Disease. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26
4. Ferro JM, Pinto AN, Falcao I, et al. Diagnose van beroerte door de nonneuroloog: een validatiestudie. Beroerte 1998; 29: 1106-9.Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Beroerte bij patiënten met duizeligheid, vertigo en onbalans in de spoedeisende hulp: een populatie-gebaseerde studie. Slag. 2006;37: 2484–2487.
5. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Ann Neurol 2004; 56: 389-98.
6. Bogoussslavsky J, Van Melle G, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1.000 consecutive patients with first stroke. Beroerte 1988; 19: 1083-92.
7. Moulin T, Tatu L, Vuillier F, Berger E, Chavot D, Rumbach L. rol van een stroke data bank in evaluating cerebral infarct subtypes: patronen en resultaten van 1 776 opeenvolgende patiënten uit het Besancon beroerte register. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 261-71.
8. Vemmos K, Takis C, Georgilis K, et al. The Athens Stroke Registry: resultaten van een vijfjarig ziekenhuisonderzoek. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 133-41.
9. Crocco T, Goldstein J. Stroke. In Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen ‘ s Emergency Medicine. 2014; 8: 1363-1374.
10. Go S, Worman D. beroerte syndromen. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. EDS. Tintinalli ‘ s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.Searls de, Pazdera L, Korbel E, Vysata O, Caplan LR: Symptoms and signs of posterior circulation ischemia in The New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Arch Neurol. 2012; 69: 346.Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds): Neurology in Clinical Practice, 4th ed. Philadelphia, PA: Butterworth-Heinemann; 2004.Edlow Ja, Newman-Toker D. gebruik van het lichamelijk onderzoek om patiënten met Acute duizeligheid en Vertigo te diagnosticeren. J Emerg Med. 2016 Apr 50 (4): 617-28.
11. Drachman DA, and Hart CW: An approach to the dizzy patient. Neurologie 1972; 22: PP. 323-334
12. Kerber KA, Newman-Toker DE. Verkeerde diagnose van patiënten met duizeligheid: veel voorkomende valkuilen in de klinische praktijk. Neurol Clin 2015; 33: 564-76
13. Newman-Toker de, Edlow JA. TiTrATE: een nieuwe benadering van het diagnosticeren van acute duizeligheid en vertigo. Neurol Clin 2015; 33: 577-99.Newman-Toker de, Cannon LM, Stofferahn ME, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Onnauwkeurigheid in patiëntrapporten van de kwaliteit van de symptomen van duizeligheid: een transversale studie uitgevoerd in een acute zorgomgeving. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-40.
14. Bisdorff A, Staab J, Newman-Toker D. Overzicht van de internationale classificatie van vestibulaire aandoeningen. Neurol Clin 2015; 33: 541-50.
15. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al.: HINTS om beroerte te diagnosticeren in het acute vestibulaire syndroom: drie stappen bedside oculomotor onderzoek gevoeliger dan vroege MRI diffusie-gewogen beeldvorming. Slag. 2009; 40: 3504.
16. Lee H, Kim JS, Chung EJ, et al.: Infarct op het grondgebied van de voorste inferieure cerebellaire arterie: spectrum van audiovestibulair verlies. Slag. 2009; 40: 3745.
17. Goldman B. Vertigo. In: Tintinalli je, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. EDS. Tintinalli ‘ s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
18. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA: valkuilen bij de diagnose van cerebellair infarct. Acad Emerg Med. 2007; 14: 63.Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, et al.: Heeft mijn duizelig patiënt een beroerte? Een systematische herziening van de diagnose van het bed bij acuut vestibulair syndroom. CMAJ. 2011; 183: E571.
19. Caplan LR. Posterieure circulatie cerebrovasculaire syndromen. https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes. Geopend Op 22 Februari 2017.
20. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Cerebellair infarct met geïsoleerde vertigo: frequentie en vasculaire topografische patronen. Neurology 2006; 67: 1178-1183.
21. Kerber KA, Schweigler L, West BT, et al.: Waarde van computertomografie scans bij ED duizeligheid: analyse van een landelijk representatief monster. Am J Emerg Med. 2010; 28: 1030.
22. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al. Magnetic resonance imaging and computed tomography in emergency assessment of patients with suspected acute CVA: a prospective comparison. Lancet 2007; 369:293–8.
23. Hwang DY, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Comparative sensitivity of computed tomography vs. magnetic resonance imaging for detecting acute posterior fossa infarct. J Emerg Med 2012; 42: 559-65.Kabra R, Robbie H, Connor SE. Diagnostische opbrengst en impact van MRI voor acute ischemische beroerte bij patiënten met duizeligheid en vertigo. Clin Radiol 2015; 70: 736-42.
24. Ozono Y, Kitahara T, Fukushima M, et al. Differentiële diagnose van vertigo en duizeligheid op de spoedeisende hulp. Acta Otolaryngol 2014; 134: 140-5.Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Kleine beroertes die ernstige vertigo veroorzaken: frequentie van vals-negatieve MRI ‘ s en nonlacunaire mechanismen. Neurologie 2014; 83: 169-73.