Ein privater Fee-For-Service (PFFS) -Plan ist ein Medicare Advantage (MA) -Gesundheitsplan, der von einem staatlich lizenzierten Risikoträger angeboten wird, der einen Jahresvertrag mit den Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) hat, um den Begünstigten alle ihre Medicare-Leistungen sowie alle zusätzlichen Leistungen zu bieten, die das Unternehmen beschließt. Der PFFS-Plan:
• Bezahlt Anbieter auf Honorarbasis, ohne die Anbieter einem finanziellen Risiko auszusetzen;
• Variiert die Zahlungsraten des Anbieters nur auf der Grundlage der Spezialität oder des Standorts des Anbieters oder um die Nutzung bestimmter Präventions- oder Screening-Dienste zu erhöhen;
• Schränkt die Auswahl der Mitglieder unter Anbietern nicht ein, die rechtmäßig zur Erbringung von Dienstleistungen berechtigt sind und die Zahlungsbedingungen des Plans akzeptieren; und
• Erlaubt nicht die Verwendung einer vorherigen Genehmigung oder Benachrichtigung.PFFS-Pläne können vollständige oder teilweise Netzwerke von Anbietern anbieten oder in bestimmten Fällen überhaupt kein Netzwerk von Anbietern verwenden. Unabhängig davon, welche Art von Netzwerk ein PFFS-Plan bereitstellt, können die Teilnehmer jeden Anbieter sehen, der berechtigt ist, eine Zahlung von Medicare zu erhalten, und sich bereit erklärt, die Zahlungsbedingungen des Plans zu akzeptieren.
Kapitel 16a (PFFS-Plan) des Medicare Managed Care Manual
Am 27. Mai 2011 veröffentlichte CMS ein neues Kapitel 16a des Medicare Managed Care Manual, „Private Fee-for-Service (PFFS) Pläne.“ Klicken Sie unten auf den Link „Private Fee-for-Service (PFFS) -Pläne“, um das Handbuch anzuzeigen. Das Kapitel enthält umfassende Anleitungen zu den Anforderungen für MA-Pläne, die PFFS-Pläne anbieten, einschließlich Informationen zum Zugang der Mitglieder zu Diensten, Anbietertypen und Zahlungsregeln, und Zahlungsbedingungen.
PFFS-Bezogene Ressourcen
„Verwandte Links in CMS“ unten enthält nützliche Ressourcen für MA-Organisationen, die PFFS-Pläne anbieten. Für Informationen zum PFFS-Bewerbungsprozess klicken Sie unten auf „PFFS-Bewerbung“. Darüber hinaus dient der „MA Payment Guide for Out-of-Network Providers“ als allgemeiner Leitfaden für MA-Organisationen, um die korrekte ursprüngliche Medicare-Zahlung für Out-of-Network-Anbieter zu bestimmen, für den Fall, dass sie einem Anbieter mindestens den ursprünglichen Medicare-Tarif zahlen müssen für Dienstleistungen, die einem Mitglied erbracht werden. Der „Begünstigte Leitfaden für private Fee-for-Service-Pläne“ gibt Medicare-Begünstigten die Werkzeuge, um festzustellen, ob ein PFFS-Plan für sie richtig ist. Schließlich bietet der Link zu allgemeinen Informationen zu Gesundheitsplänen Besuchern Zugang zu nützlichen Anleitungen zu verschiedenen Bereichen im Zusammenhang mit dem Medicare Advantage-Programm.