1. Epidemiología, etiología y diagnóstico
El eccema atópico es predominantemente un trastorno genético y se clasifica como uno de los eccemas endógenos. Aunque no es causada por factores de contacto externos, pueden jugar un papel en la exacerbación; por ejemplo, ropa que contiene lana, jabones, detergentes o temperaturas extremas.
Incidencia y prevalencia
El eccema atópico es la consulta dermatológica más frecuente que realizan los pacientes en atención primaria. Suele afectar entre el 5% y el 15% de los escolares y entre el 2% y el 10% de los adultos.
La prevalencia de eccema en niños está aumentando en los países occidentales y la prevalencia en adultos está, obviamente, relacionada con la prevalencia en la infancia dos o tres décadas antes. La prevalencia del eccema en niños de hasta cuatro años de edad es ahora del 20 al 25 por ciento en el Reino Unido. Se estima que aproximadamente entre el 30% y el 40% de los niños con eccema lo tendrán en la vida adulta.
Diagnóstico de eccema atópico
Las principales características diagnósticas del eccema atópico son la picazón en la piel (o rascarse o frotarse en un niño); patrón clínico típico de eccema. Esto incluye, un historial de picazón en los pliegues de la piel, por ejemplo, pliegues de los codos, detrás de las rodillas, la parte delantera de los tobillos o alrededor del cuello. En niños menores de cuatro años, puede afectar la cara (especialmente las mejillas).
Puede haber vínculos con antecedentes familiares o personales de otras enfermedades atópicas, como el asma y la fiebre del heno.
Toda la piel tiende a ser áspera y seca y a menudo hay engrosamiento localizado (liquenificación), especialmente en áreas sujetas a arañazos repetidos, típicamente muñecas, manos y pies.
El diagnóstico de eccema infectado
La piel eccematosa es anormalmente susceptible a la infección. El organismo colonizador e infeccioso más común es el Staphylococcus aureus. Hay cada vez más pruebas de que los superantígenos estafilocócicos desempeñan un papel en el proceso patológico del eccema atópico.
Los superantígenos parecen perpetuar el proceso inflamatorio ya presente en el eccema atópico e incluso pueden iniciar la aparición de lesiones.
Mientras que la infección bacteriana es la infección más común, también puede ocurrir una infección viral. Dos virus comunes son particularmente problemáticos: herpes simple, en el que las infecciones pueden ser generalizadas y graves, y molusco contagioso.
No existe un método de laboratorio cuantitativo claro para evaluar la infección en el eccema. El diagnóstico de la infección activa por estafilococo aureus se realiza en gran medida a través del juicio clínico sobre la apariencia de las lesiones. Las excoriaciones y las fisuras son características comunes del eccema atópico y pueden actuar como portales para la entrada de estafilococos aureus debajo de la piel.
La infección bacteriana se sugiere por costras doradas, supuración, pustulación y/o celulitis circundante con eritema de piel de aspecto normal (imagen izquierda).
En el eccema infectado por herpes simple puede haber vesículas y / o erosiones que pueden agruparse, pero no siempre.
Los hisopos bacterianos no son estrictamente necesarios, pero son útiles para identificar cepas resistentes a los antibióticos si el paciente no responde al tratamiento. Si se sospecha infección por herpes simple, se deben tomar hisopos y examinar para detectar la presencia del virus.
La prevención de la infección depende del manejo adecuado y rápido del eccema. Crucial para la prevención de la infección es animar al paciente a llevar a cabo las tareas de manejo simples correctamente para mantener el eccema bajo control firme.
2. Manejo del eccema atópico
El eccema atópico leve a moderado se puede manejar con emolientes e interviniendo con esteroides tópicos cuando hay un brote de la afección.
Deben evitarse los factores agravantes obvios. Por ejemplo, el agua del baño debe estar relativamente fría y evitar los irritantes en la medida de lo posible.
Las mascotas pueden agravar la piel. Si el niño tiene un historial sólido de alergia alimentaria, se puede considerar la exclusión de alimentos bajo la supervisión de un dermatólogo pediátrico o un alergólogo pediátrico en colaboración con un dietista.
la Piel debe mantenerse hidratada en todo momento. Use emolientes generosamente, especialmente a la hora del baño.
Uso de esteroides
Use esteroides tópicos para suprimir la picazón y la inflamación. Utilice la cantidad más débil del agente más débil que sea eficaz para controlar la afección.
Hay grados de esteroides tópicos apropiados para niños de diferentes edades, gravedad de la enfermedad y para diferentes partes del cuerpo. A menudo vale la pena usar agentes más potentes en ráfagas cortas en lugar de la aplicación constante de esteroides más débiles que son ineficaces. Los estudios han demostrado que mediante el uso de emolientes y un potente esteroide tópico durante dos semanas puede lograr el control, y mantener ese control cuando el esteroide tópico se reduce a dos veces por semana.
educación del Paciente
Un problema importante de los esteroides tópicos ha sido su uso en lugar de su uso. La educación de los pacientes para que confíen en el uso de esteroides intermitentes es una parte valiosa del control de la enfermedad. Las instrucciones sobre el uso de esteroides pueden parecer vagas para los padres y los pacientes. La unidad de punta de los dedos es una medida visual útil para mostrar a los pacientes la cantidad adecuada de crema para diferentes partes del cuerpo y les da confianza en la aplicación de la crema.
Técnicas
Hay tres técnicas específicas para ser utilizado en niños más pequeños. Primero, use agua tibia de baño, con abundante aceite de baño en el agua. Seque la piel con palmaditas y aplique mucho emoliente antes y después del baño. A continuación, use envolturas húmedas con emolientes y esteroides tópicos suaves: las vendas se empapan con líquido, solución salina o crema. Esto ayuda a hidratar y humidificar la piel. Los vendajes medicados que contienen calamina o alquitrán pueden reducir el purito.
Cuando la terapia con esteroides sola no es efectiva en el mantenimiento a largo plazo, se pueden usar alternativas. Los inhibidores tópicos de la calcineurina tacrolimus y pimecrolimus, en situaciones apropiadas, son eficaces para sustituir o aumentar el tratamiento con esteroides. Se utilizan cada vez con mayor frecuencia en la atención secundaria y, en cierta medida, en la atención primaria.
En niños mayores con enfermedades más graves, también se puede recomendar un ciclo de terapia UV y medicamentos inmunosupresores en ciclos cortos.
3. Tratamiento de la infección
La infección bacteriana de la piel es una exacerbación común del eccema atópico. El uso temprano de antibióticos tópicos o sistémicos puede prevenir un brote importante. El eccema asociado se trata al mismo tiempo, generalmente con un esteroide tópico de potencia moderada o alta.
Champús antisépticos y productos que combinan un antiséptico con un emoliente, o con un emoliente de baño, están disponibles. Estos pueden reducir la población bacteriana que coloniza la piel lesionada y no lesionada.
Para infecciones clínicas relativamente limitadas, los antibióticos tópicos como el ácido fusídico o la crema de mupirocina son efectivos (ver recuadro). El ácido fusídico debe utilizarse en ciclos cortos de no más de una o dos semanas. Esto es para reducir el riesgo de resistencia a los medicamentos o sensibilización cutánea.
Sin embargo, un pequeño estudio no ha mostrado evidencia para apoyar la hipótesis de que el tratamiento a corto plazo del eccema atópico con combinación de ácido fusídico/ esteroides aumenta el estafilococo aureus resistente al ácido fusídico durante un período de dos semanas.
El ácido fusídico está disponible en combinación con un esteroide tópico de baja potencia y un esteroide potente. Estos son adecuados para tratar lesiones eccematosas infectadas o potencialmente infectadas.
Si la infección supera un nivel modesto de extensión y gravedad, se debe combinar un antibiótico tópico con un ciclo corto (14 días) de antibiótico sistémico, en particular eritromicina o flucloxacilina. La flucloxacilina por vía oral suele ser la más apropiada para el estafilococo aureus. Se puede usar ertiromicina o uno de los nuevos macrólidos si hay alergia o resistencia a la penicilina. Se debe administrar penicilina si se aíslan estreptococos beta-hemolíticos.
En el eccema infectado recurrente, los sitios portadores de estafilococos, las axilas, la nariz y el perineo, se pueden tratar profilácticamente con antibióticos tópicos. Las infecciones generalizadas por herpes simple deben tratarse con un agente antiviral sistémico, como aciclovir, al principio del curso de la infección.
Una versión de este artículo apareció en MIMS Dermatology, edición de junio. Si tiene interés en dermatología, puede registrarse para recibir copias gratuitas de MIMS Dermatology en www.hayreg.com/specials