hátsó keringési stroke és szédülés: gyöngyök és buktatók

szerzők: Alec Pawlukiewicz, BA (Vanderbilt University School of Medicine) és Drew A. Long, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School of Medicine) / / szerkesztette: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM kezelőorvos, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) és Brit Long, MD (@long_brit)

eset bemutatása

éjszakai műszakban dolgozik az ED-ben, és látja, hogy a következő beteg egy 38 éves nő, aki szédülésre panaszkodik. Életjelei közé tartozik a HR 82, a BP 115/70, az RR 12, Az O2 telítettség 99% és a T 37 C. szédülését a szoba forgásának érzéseként írja le, és szédülése tegnap kezdődött, és ma súlyosbodott. Súlyos hányingerrel és hányással jár. Korábbi kórtörténete figyelemre méltó az I. típusú cukorbetegség miatt. Soha nem volt korábbi szédülési epizódja. Hátsó stroke-ja van? Hogyan értékelheti ezt a beteget a szédülés életveszélyes oka miatt?

háttér

világszerte a stroke a fogyatékosság és a halálozás egyik fő oka.1 Az Egyesült Államokban évente körülbelül 795 000 stroke fordul elő.2 hátsó keringési stroke az ischaemiás stroke körülbelül 20% – át teszi ki.3 sajnos sok ilyen hátsó stroke-ot kezdetben tévesen diagnosztizálnak, vagy nem diagnosztizálnak.4 a szédüléssel járó hátsó keringési stroke téves diagnosztizálása gyakori, az esetek legfeljebb 35% – ában fordul elő.5 a hátsó keringési stroke gyakori okai közé tartozik az embolikus okok, az atherosclerosis (és az azt követő stenosis), a kis érbetegség és az artériás boncolás.6-9 a hátsó keringés az agy körülbelül 20% – át biztosítja.10 a hátsó keringés anatómiáját Lásd az 1. ábrán, a mellékelt területeket pedig az 1.táblázatban.

1. táblázat: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular struktúrák
mediális temporális lebeny	vizuális occipitalis kéreg

klinikai megjelenés

a hátsó keringésű stroke klinikai megjelenése nagymértékben változhat, és az infarktus helyétől függ. A Posterior circulation stroke általában a megváltozott mentális állapot, a látásváltozások, a beszédváltozások, a nystagmus, a vertigo, az ataxia, a végtaggyengeség, a fejfájás és számos más fokális neurológiai hiány tüneteivel jár.12,13 Megjegyzendő, hogy ezek a fokális neurológiai hiányok hiányozhatnak vagy finomak lehetnek, ami nehézségeket okozhat a hátsó stroke diagnosztizálásában.13,14 a hátsó keringési stroke egyik különösen kihívást jelentő bemutatása akut vestibularis szindrómában (AVS) szenvedő betegek, amelyek gyakran szédüléssel vagy “szédüléssel” jelentkeznek.”Ez a felülvizsgálat a szédülésre vagy a szédülésre és a hátsó keringésre összpontosít.

A szédülés kategorizálása

a szédülésben szenvedő beteg értékelésének általános, klasszikus első lépése az, hogy jellemezzék, mit értenek “szédülésen”, mivel a szédülés pontatlan leíró. A szédülést a betegek gyakran használják a tapasztalatok széles skálájának leírására, amelyek négy kategóriába sorolhatók. Ezek közé tartozik a vertigo (a mozgás illúziója, gyakran fonás), a syncope közelében (a közelgő ájulás érzése), az egyensúlyhiány (az egyensúly elvesztése járás közben), valamint a nem specifikus szédülés.15 sajnos bebizonyosodott, hogy a mögöttes patológia megbízhatatlan mutatója, ha a beteg leírja, mit jelent “szédülés” alatt.16,17 egy tanulmány szerint Newman-Toker et al. megállapította, hogy a betegek gyakran megváltoztatták a szédülés típusának leíróit, ha csak 10 perc elteltével más módon kérdezték meg őket.18 ezek a vizsgálatok megkérdőjelezik a beteg “szédülés” leírásának és jellemzésének hasznosságát.”

a “szédülés” kategorizálásának újabb módszere a kezdetének időzítésével és kiváltó okaival foglalkozik.14 Egy tanulmány kimutatta, hogy a szédülés leírásának megbízhatatlansága ellenére a betegek gyakran megbízhatóan összekapcsolják annak kialakulásának kontextusát és időzítését.19 ezeket a kategóriákat a 2.táblázat tartalmazza.

2. táblázat. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Igen	nem, de súlyosbító tényezők lehetnek

a vestibularis szindrómák közé tartozik az akut vestibularis szindróma (AVS), kiváltott epizodikus vestibularis szindróma, spontán epizodikus vestibularis szindróma. A 2. táblázat felsorolja ezen szindrómák meghatározó jellemzőit. A 3. táblázat felsorolja a szédülés ezen kategóriáinak gyakori jóindulatú és veszélyes okait. A hátsó keringési stroke-okhoz kapcsolódó szédülés gyakran az AVS kategóriájába tartozik. Az AVS-t a szédülés gyors kialakulása jellemzi, a hányinger/hányás és a járás bizonytalansága mellett. Az AVS gyakran társul a fejmozgás intoleranciájához és a nystagmushoz, amely napokig vagy hetekig tarthat.20

3. táblázat. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
spontán epizodikus vestibularis szindróma	vestibularis migrén	Tia, cardialis Dysrhythmia

az AVS perifériás vs.központi okai

az AVS differenciáldiagnózisa perifériás és központi okokra bontható. Elengedhetetlen a sürgősségi orvos fontolja meg a vertigo központi okait. A központi okok közé tartoznak azok a rendellenességek, amelyek befolyásolják a központi idegrendszer szerkezetét, mint például a kisagy és az agytörzs. Az AVS leggyakoribb, veszélyes központi oka a hátsó keringési stroke. A perifériás okok azok, amelyek befolyásolják a CN VIII-at és a vestibularis készüléket. Az AVS leggyakoribb perifériás okai a vestibularis neuritis és a labyrinthitis.20 a perifériás és központi okokhoz kapcsolódó jelek és tünetek felsorolása a 4.táblázatban található. A sürgősségi orvosnak (EP) szem előtt kell tartania a perifériás elváltozások számos megkülönböztető tulajdonságát is jelen lehet a központi elváltozásokban. Például, míg a hallási tünetek jellemzően perifériás folyamatokhoz kapcsolódnak, jelenlétük nem zárja ki a központi folyamatot.21

a stroke értékelése AVS-ben különösen fontos azoknál a betegeknél, akik idősebbek, magas vérnyomásban vagy szív-és érrendszeri betegségben szenvednek, antikoaguláns kezelésben részesülnek, vagy más klasszikus stroke kockázati tényezőkkel rendelkeznek.22 Az EP – nek azonban szem előtt kell tartania, hogy a fiatalabb életkor nem elegendő ok a stroke lehetséges diagnózisának kizárására. Becslések szerint minden ötödik AVS-t okozó stroke 50 évesnél fiatalabb beteget érint, tízből pedig 40 évesnél fiatalabb beteget.20 Egy tanulmány szerint a hátsó keringési stroke után rosszul diagnosztizált betegek 50% – a 50,23 év alatti volt a tanulmány által leírt teljes mortalitás 40% volt, a túlélők körében a jelentős neurológiai fogyatékosság 50% – os prevalenciája volt.23 ezek az eredmények közvetítik az AVS-ben szenvedő betegek központi patológiáinak alapos értékelésének jelentőségét.

4. táblázat: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

célzott neurológiai vizsgálatra van szükség, beleértve a járás értékelését, a beszédet és a koponya idegeket az AVS-ben szenvedő betegeknél. A fokális neurológiai hiányok összhangban vannak az AVS központi okával. A neurológiai hiány hiánya azonban nem zárja ki a központi okot. A stroke utáni másodlagos AVS egyik áttekintése az esetek 80% – ában fokális neurológiai hiányokat talált.24 ezenkívül a Dix-Hallpike tesztelés, bár hatékony a BPPV diagnosztizálásában (a kiváltott epizodikus vestibularis szindróma oka), nem nyújt diagnosztikai hasznosságot az AVS értékelésében.14 a sürgősségi orvos potenciális eszköze az AVS-ben szenvedő betegek értékelésében a tippek vizsgálata.

tippek tesztelése

tippek tesztelése egy három részből álló vizsgálat, amely fejimpulzus tesztelésből, nystagmus értékelésből és ferde tesztből áll. Ez a teszt az arany standard a hátsó keringési stroke diagnosztizálására, mivel érzékenysége magasabb, mint bármely képalkotó modalitás a tünetek megjelenését követő első 24-48 órában. A HINTS tesztet olyan betegeknél kell alkalmazni, akik folyamatos vertigo vagy szédülés érzésére panaszkodnak, ahol az AVS aggodalomra ad okot. Nem hasznos a pillanatnyi pozícióval összefüggő vertigo vagy a TIA-ban szenvedő betegeknél, akik nem szédülnek a vizsgálat során.25 a nagyszerű áttekintéshez lásd EMCrit at https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

a tippek teszt első összetevője a fejimpulzus tesztelése. A fejimpulzus-tesztelés abból áll, hogy a beteg vizuálisan rögzül egy célponton, amelyet gyors 40 fokos fejfordulás követ. Ezt a folyamatot ezután megismételjük a másik irányban. Az egyoldalú kóros lelet (saccade) összhangban van egy perifériás folyamattal, és a normál válasz (nincs saccade) erre a tesztre összhangban van egy központi folyamattal (Kattah, Edlow).14,20 ezt a vizsgálatot a 2.ábra, az abnormális választ pedig az 1. videó mutatja.

videó 1: abnormális Fejimpulzus teszt

A HINTS teszt második összetevője a nystagmus értékelése, amely elemzi a nystagmus jellemzőit az oldalsó tekintet során 45-60 fokon, nem pedig a végén. Az irányváltó nystagmus összhangban van az AVS központi okával, az egyirányú vízszintes nystagmus pedig jobban megfelel a perifériás oknak. A nystagmus értékelése specifikus, de nem érzékeny az AVS központi okára.22 függőleges vagy torziós nystagmus AVS-ben szenvedő betegben a központi etiológia jele. Az AVS-sel járó stroke-ok azonban normális (vízszintes) nystagmus-leletet mutathatnak.20 Egy tanulmány Lee et al. megállapította, hogy a pszeudolabirintin stroke körülbelül fele egyoldalú, horizontális leletekkel rendelkezik nystagmus.26

a tippek teszt végső összetevője a ferde teszt, amely a szem eltérését értékeli. Ezt a váltakozó fedővizsgálat segítségével határozzák meg, amely az egyik szem lefedéséből, majd a szem fedetlen mozgása/újbóli rögzítésének felméréséből áll. Minden átrendeződés összhangban van egy központi folyamattal. A torzítás rendellenes tesztjét a 2. videó mutatja. Ez a teszt szintén specifikus, de nem érzékeny az AVS központi okaira.22

videó 2: A torzítás rendellenes tesztje

hasznos emlékeztető a központi okokkal összhangban lévő tippek tesztelési eredményeihez infarktus (impulzus normál, gyors fázisú váltakozó, javítás a fedél tesztjén).20

5. táblázat. Infarktusos emlékeztető a vertigo központi okára utaló tippekre.20

infarktus mnemonic

impulzus normál

gyors fázisú váltakozó

Refixáció fedél teszt

vásárlók vigyázz…

sok a vizsgálatok értékelése a tippeket vizsga hasznosított neuro-szemészek speciális berendezések és képzés, gyakran a betegek nem az ED. Ezért ennek a rendszeres ED gyakorlatra történő fordítását óvatosan kell elvégezni. A lassított kamera (számos alkalmazás áll rendelkezésre a telefon használatához) segíthet a finom szemészeti eredmények észlelésében. További vizsgálatokra van szükség a sürgősségi orvosok által az ED betegeken végzett tippek értékeléséhez. További lehetséges buktatókat az ED-ben, kérjük, olvassa el EMCrit at https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

képalkotás

mi a szerepe a képalkotásnak a vertigo betegek ED értékelésében? A központi folyamatra vonatkozó fizikai vizsgálati eredményekkel rendelkező betegek sürgős képalkotást igényelnek a vérzés, infarktus vagy daganat felmérésére.22 a képalkotás típusát illetően a CT mellett az MRI is előnyös a hátsó fossa CT-vel történő rossz vizualizációja miatt.27 az agyi CT érzékenysége a hátsó keringési infarktusokra csak 7-42%.28-31 azonban még a negatív MRI sem zárja ki a hátsó keringési stroke-ot olyan betegeknél, akiknél központi ok miatt magas a klinikai gyanú. Az infarktus első 48 órájában a DWI-vel végzett MRI a hátsó keringés 10-20% – át kihagyhatja stroke.32

az AVS-ben szenvedő betegek központi okának értékelésének legfontosabb eszköze a tippek egy tapasztalt orvos által végzett vizsga. A hátsó keringési stroke értékelésében Kattah et al. megvizsgálták a különböző diagnosztikai módszereket, a 3.20. ábrán látható módon egy abnormális HINTS teszt 100% – ban érzékenynek és 96% – ban specifikusnak bizonyult az AVS központi okainak kimutatására, így érzékenyebb, mint akár az MRI az első 24-48 órában.20 ezenkívül az agyi MRI legalább 5-10 percet vesz igénybe, hogy ne vegye figyelembe a várakozási időt, több ezer dollár költség mellett. A tippek teszt percek alatt elvégezhető, további költségek nélkül.

3. ábra. Diagnosztikai módszerek a hátsó keringés Stroke20

diszpozíció

ezeknek a betegeknek a diszpozícióját figyelembe véve Edlow et al. 2015-ben ajánlott selejtezési kritériumok.14 azt javasolták, hogy az AVS-t bemutató beteg valószínűleg biztonságos hazamenni, ha:

• a beteg képes önállóan ülni és állni
• a betegnek nincs koponya-vagy cerebelláris jele
• a betegnek perifériás folyamatra utaló tippjei vannak

a perifériás vertigóra utaló vizsgálati eredmények egyirányú, vízszintes nystagmus, egyoldalúan rendellenes fejimpulzus teszt és normál függőleges szem igazítás (nincs ferdeség). Ezek az eredmények együttesen legalább 50-szeresére csökkentik a stroke esélyét.24

gyöngyök és buktatók

gyöngyök

• tisztázza, mit jelent a beteg szédülés a tünetek megjelenésének időzítésével és kiváltó okaival kapcsolatban. Különböztesse meg a szédülést a szinkopától vagy más utánzó körülményektől, mivel ezek más munkát igényelnek.
• központi etiológiát gyanít akut vestibularis szindrómában szenvedő betegeknél. Értékelje a tippeket vizsga.
• használja a tippeket teszt akut vestibularis szindrómában szenvedő betegeknél, mivel ez érzékenyebb, mint mind a CT, mind az MRI a hátsó keringési stroke esetén.
• a Nystagmust az oldalsó tekintet során 45-60 fokon értékelik,nem pedig a végén. Az AVS-ben szenvedő betegek rendellenes reakciója függőleges vagy torziós nystagmus.
• A HINTS vizsga csak akut vestibularis szindrómában szenvedő betegeknél alkalmazható, Nem kiváltott vagy spontán epizodikus Vertigo szindrómában szenvedő betegeknél.

buktatók

• a mozgással súlyosbodó tünetek nem erősítik meg a perifériás folyamatot. A mozgással járó tünetek súlyosbíthatják a központi folyamat tüneteit is.
• a normál fej CT nem elegendő az ischaemiás stroke kizárásához.
• az MRI-re nem szabad támaszkodni a tünetek megjelenése utáni kezdeti 24-48 órában, hogy kizárják a hátsó keringési stroke-ot, mivel a hátsó keringési stroke akár 10-20% – át is kihagyhatja.
• a fiatalabb életkor nem zárja ki az akut vestibularis szindróma központi okait. A stroke-ot továbbra is gyanítani kell az 50 évesnél fiatalabb betegeknél, ha a fizikai vizsgálat egy központi folyamatra vonatkozik.
• a perifériás elváltozások klasszikus megkülönböztető jellemzői közül sok megtalálható a központi elváltozásokban is.

Esetfelbontás

visszatérsz a 38 éves nő szobájába szédüléssel, hogy részletesebb történelmet és fizikai anyagot gyűjts össze. Megállapíthatja, hogy a beteg szédülése tegnap reggel kezdődött, miután felébredt, tegnap egész nap állandó volt, ma pedig nem szűnt meg. Tegnap óta nehezen jár, és jelenleg is szédül. Óvatosan kategorizálva ezt a beteget AVS-ként, a neurológiai vizsga mellett tippeket is végez. A tippek vizsga figyelemre méltó az irányváltó nystagmus és a ferde pozitív teszt. Aggódik a beteg vertigo központi etiológiája miatt, agyi MRI-t rendelhet a neurológia konzultációja mellett a további kivizsgáláshoz és kezeléshez.

ezt a bejegyzést szponzorálja www.ERdocFinder.com, a hab és az orvosi oktatás támogatója, aki szponzorálásával a habanyagot hozzáférhetőbbé teszi az ER orvosok számára szerte a világon.

referenciák/további olvasmányok

1. Lozano R, et al. Globális és regionális halálozás 235-től halálokok 20 korcsoportban 1990-ben és 2010-ben: a 2010. évi globális Betegségterhelési tanulmány szisztematikus elemzése.
   Lancet. 2012 Dec;380 (9859):2095-128.
2. Mozaffarian D et al. Szívbetegség és Stroke statisztikák-2016 frissítés: az American Heart Association jelentése
3. Savitz S, Caplan L. Vertebrobasilar betegség. N Engl J Med 2005;352: 2618-26
4. Ferro JM, Pinto AN, Falcao I, et al. A stroke diagnosztizálása a nonneurológus által: validációs vizsgálat. Stroke 1998;29: 1106-9.
5. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Stroke betegek körében szédülés, szédülés, egyensúlyhiány a sürgősségi osztályon: a népesség-alapú tanulmány. Stroke. 2006;37: 2484–2487.
6. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Ann Neurol 2004; 56: 389-98.
7. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. a Lausanne-i Stroke-nyilvántartás: 1000 egymást követő, első stroke-ban szenvedő beteg elemzése. Stroke 1988;19: 1083-92.
8. Moulin T, Tatu L, Vuillier F, Berger e, Chavot D, Rumbach L. a stroke adatbank szerepe az agyi infarktus altípusainak értékelésében: 1776 egymást követő beteg mintái és kimenetele a Besancon Stroke Registry-ből. Cerebrovasc Dis 2000;10: 261-71.
9. Vemmos K, Takis C, Georgilis K, et al. Az athéni Stroke Registry: egy ötéves kórházi vizsgálat eredményei. Cerebrovasc Dis 2000;10: 133-41.
10. Crocco T, Goldstein J. Stroke. Ban ben Marx J, Hockberger R, falak R. Rosen sürgősségi gyógyszere. 2014; 8: 1363-1374.
11. Go S, Worman D. Stroke szindrómák. Ban ben: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli sürgősségi gyógyszere: átfogó tanulmányi útmutató, 8E. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
12. Searls de, Pazdera L, Korbel E, Vysata O, Caplan LR: a posterior circulation ischaemia tünetei és jelei a New England Medical Center Posterior Circulation Registry-ben. Arch Neurol. 2012; 69: 346.
13. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds): neurológia a klinikai gyakorlatban, 4.kiadás. Philadelphia, PA: Butterworth-Heinemann; 2004.
14. Edlow JA, Newman-Toker D. a fizikai vizsga használata akut szédülés és Vertigo betegek diagnosztizálására. J Emerg Med. 2016 ápr 50(4): 617-28.
15. Drachman DA, és Hart CW: megközelítés a szédülő beteghez. Neurológia 1972; 22: pp. 323-334
16. Kerber KA, Newman-Toker de. A szédült betegek téves diagnosztizálása: gyakori buktatók a klinikai gyakorlatban. Neurol Clin 2015; 33: 564-76
17. Newman-Toker DE, Edlow JA. Titrálás: újszerű megközelítés az akut szédülés és vertigo diagnosztizálására. Neurol Clin 2015; 33: 577-99.
18. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Pontatlanság a szédülésről szóló betegjelentésekben a tünetek minősége:keresztmetszeti vizsgálat akut ellátásban. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-40.
19. Bisdorff A, Staab J, Newman-Toker D. A vestibularis rendellenességek nemzetközi osztályozásának áttekintése. Neurol Clin 2015; 33: 541-50.
20. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al.: Tippek a stroke diagnosztizálására az akut vestibularis szindrómában: háromlépéses ágy melletti oculomotoros vizsgálat érzékenyebb, mint a korai MRI diffúzióval súlyozott képalkotás. Stroke. 2009; 40: 3504.
21. Lee H, Kim JS, Chung EJ, et al.: Infarktus az elülső alsó cerebelláris artéria területén: az audiovestibularis veszteség spektruma. Stroke. 2009; 40: 3745.Goldman B. Vertigo. A: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Tintinalli sürgősségi gyógyszere: átfogó tanulmányi útmutató, 8E. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
22. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA: buktatók a cerebelláris infarktus diagnózisában. Acad Emerg Med. 2007; 14: 63.
23. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, et al.: Van-e szédült betegem stroke-ban? Az ágy melletti diagnózis szisztematikus áttekintése akut vestibularis szindrómában. CMAJ. 2011; 183: E571.
24. Caplan LR. Hátsó keringés cerebrovascularis szindrómák. https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes. Hozzáférés Február 22, 2017.
25. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Kisagyi infarktus, amely izolált vertigo-t mutat: frekvencia és érrendszeri topográfiai minták. Neurológia 2006;67: 1178-1183.
26. Kerber KA, Schweigler L, West BT, et al.: A számítógépes tomográfiás vizsgálatok értéke ed szédülésben: elemzés országos reprezentatív mintából. Am J Emerg Med. 2010; 28: 1030.
27. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al. Mágneses rezonancia képalkotás és számítógépes tomográfia akut stroke-gyanús betegek sürgősségi értékelésében: prospektív összehasonlítás. Lancet 2007;369:293–8.
28. Hwang DY, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Komputertomográfia összehasonlító érzékenysége vs. mágneses rezonancia képalkotás akut posterior fossa infarktus kimutatására. J Emerg Med 2012;42: 559-65.
29. Kabra R, Robbie H, Connor SE. Az MRI diagnosztikus eredménye és hatása akut ischaemiás stroke esetén szédülésben és vertigóban szenvedő betegeknél. Clin Radiol 2015; 70: 736-42.
30. Ozono Y, Kitahara T, Fukushima M, et al. A vertigo és szédülés differenciáldiagnózisa a sürgősségi osztályon. Acta Otolaryngol 2014;134: 140-5.
31. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Súlyos vertigo-t okozó kis stroke: a hamis negatív MRI-k és a nonlacunaris mechanizmusok gyakorisága. Neurológia 2014; 83: 169-73.