著者：アレックPawlukiewicz、BA（ヴァンダービルト大学医学部）とドリュー A.ロング、BS（@drewlong2232、ヴァンダービルト大学医学部）//編集: Alex Koyfman,MD(@EMHighAK,EM主治医,UT Southwestern Medical Center/Parkland Memorial Hospital)とBrit Long,MD(@long_brit)
ケースプレゼンテーション
あなたはEDで夜勤を働いていて、次の患者はめまいを訴えている38歳の女性です。 彼女のバイタルサインには、HR82、BP115/70、RR12、O2飽和99％、およびT37Cが含まれています。 それは重度の悪心および嘔吐と関連している。 彼女の過去の病歴は、I型糖尿病のために注目すべきです。 彼女はめまいの任意の以前のエピソードを持っていたことがありません。 彼女は後頭部の脳卒中を患っていますか？ どのようにめまいの生命を脅かす原因のためにこの患者を評価することができますか？
背景
世界的には、脳卒中は障害と死亡の主要な原因です。1米国では、毎年約795,000回の脳卒中が発生しています。2後部の循環の打撃は虚血性打撃のおよそ20%を占めます。3残念ながら、これらの後部の打撃の多数は最初に誤診されるか、または診断されないままです。4めまいを呈する後部循環脳卒中の誤診は一般的であり、症例の35％までに発生する。5後部循環脳卒中の一般的な原因には、塞栓性の原因、アテローム性動脈硬化症（およびその後の狭窄）、小血管疾患、および動脈解離が含まれる。6-9後部の循環は頭脳のおよそ20%を供給します。10後部の循環の解剖学については図1を、供給される区域については表1を参照してください。
テーブル1
Areas Supplied by Posterior Circulation11
| Artery | Area Supplied |
| Vertebral Artery | Brainstem |
| PICA | Cerebellum |
| Basilar Artery | Thalamus |
| Posterior cerebral | Auditory/vestibular 構造 |
| 内側側頭葉 | 視覚後頭部皮質 |
臨床プレゼンテーション
後部循環ストロークの臨床的提示は、梗塞の位置に大きく依存して変化する可能性がある。 後部循環脳卒中は、精神状態の変化、視力の変化、スピーチの変化、眼振、めまい、運動失調、四肢の衰弱、頭痛、および他の様々な焦点神経学的欠損の症状を一般的に注の12,13は、これらの焦点神経学的欠損が存在しないか、または微妙であり、後部脳卒中の診断が困難になる可能性がある。13,14後部循環脳卒中の特に挑戦的なプレゼンテーションの一つは、多くの場合、めまいや”めまい”で現れる急性前庭症候群（AVS）の患者です。”このレビューは、めまいやめまいと後部循環に焦点を当てます。
めまいの分類
めまいの患者を評価する際の一般的で古典的な最初のステップは、めまいが不正確な記述子であるため、”めまい”の意味を特 めまいは、多くの場合、4つのカテゴリのいずれかに分類することができ、経験の多種多様を記述するために患者によって使用されます。 これらには、めまい（運動の錯覚、しばしば回転する）、失神の近く（差し迫った失神感）、不平衡（歩行中のバランスの喪失）、および非特異的なめまいが含まれる。残念なことに、患者に「めまい」の意味を説明させることは、根底にある病理の信頼性の低い指標であることが示されている。16,17Newman-Tokerらによる研究。 わずか10分後に異なる方法で質問された場合、患者は頻繁にめまいのタイプの記述子を変更したことがわかりました。18これらの研究は、患者の”めまい”の記述および特徴付けの有用性を疑問視する。”
“めまい”を分類する新しい方法は、その発症のタイミングとトリガーを扱います。14ある研究では、めまいの記述の信頼性が低いにもかかわらず、患者はしばしば発症の文脈とタイミングを確実に関連させることが示されている。19これらのカテゴリは表2に表示されます。
表2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14
| Vestibular Syndrome | Duration | Asymptomatic Periods | Triggers? |
| Acute Vestibular Syndrome | > 24 Hours | No | No |
| Triggered Episodic Vestibular Syndrome | < 1 minute | Yes | Yes |
| Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome | Minutes to hours | はい | いいえ、悪化因子を有する可能性があります |
前庭症候群には、急性前庭症候群（AVS）、誘発症候群、および自発的なエピソード前庭症候群。 表2は、これらの症候群の特徴を定義するリストです。 表3は、これらのカテゴリーのめまいの一般的な良性および危険な原因を示しています。 後部循環ストロークに関連するめまいは、しばしばAVSのカテゴリーに分類される。 AVSは、吐き気/嘔吐および歩行の不安定さに加えて、めまいの急速な発症を特徴とする。 AVSは、多くの場合、数日から数週間続くことができる頭の動きの不耐性および眼振と関連している。20
表3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14
| Vestibular Syndrome | Common Benign Cause | Dangerous Cause(s) |
| Acute Vestibular Syndrome | Vestibular neuritis | Stroke |
| Triggered Episode Vestibular Syndrome | BPPV | Posterior Fossa Tumor |
| 自発的なエピソード前庭症候群 | 前庭片頭痛 | TIA、心臓Dysrhythmia |
avsの末梢と中枢の原因
avsの鑑別診断は、末梢と中枢の原因に分けることができます。 緊急の医師がめまいの中心的な原因を考慮することが不可欠です。 中心的な原因には、小脳や脳幹などの中枢神経系の構造に影響を与える障害が含まれます。 AVSの最も一般的で危険な中心的な原因は、後部循環脳卒中である。 末梢の原因は、CN VIIIおよび前庭装置に影響を及ぼすものである。 AVSの最も一般的な末梢原因は、前庭神経炎および迷走神経炎である。末梢および中枢の原因に関連する徴候および症状のリストを表4に示す。 救急医（EP）は、末梢病変の顕著な特徴の多くが中心病変にも存在する可能性があることに留意しなければならない。 例えば、聴覚症状は、典型的には末梢プロセスに関連するが、それらの存在は、中心的プロセスを排除しない。21
AVSにおける脳卒中の評価は、高齢、高血圧または心血管疾患を有する、抗凝固療法を受けている、または他の古典的な脳卒中危険因子を有する患者22しかし、EPは心に留めておく必要があります若い年齢は、脳卒中の潜在的な診断を排除するのに十分な理由ではありません。 AVSが50歳未満の患者と40歳未満の10人の患者に影響を与える原因となる5人に1人の脳卒中が推定されています。20ある研究では、後部循環脳卒中に罹患した後に誤診された患者の50％が50.23歳未満であり、この研究によって記載された全体的な死亡率は40％であり、生存者の間で有意な神経学的障害の有病率は50％であった。23これらの知見は、AVS患者における中枢病変の徹底的な評価の意義を伝えている。
表4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22
| Peripheral | Central | |
| Onset | Sudden or Insidious | Sudden |
| Severity of Vertigo | Intense Spinning | Ill-defined, may be severe or less intense |
| Prodromal Dizziness | Occurs in up to 25%, often single episode | Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s |
| Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver | Yes | Varies, but often intolerant |
| Associated Nausea/Diaphoresis | Frequent | Variable, but often frequent |
| Auditory Symptoms | Points to peripheral causes | May be present |
| Proportionality of Symptoms | Usually proportional | Often disproportionate |
| Headache/Neck Pain | Unusual | More likely |
| CNS signs/symptoms | Absent | Usually present |
| Head Impulse Test | Abnormal | Often normal |
| Nystagmus | Horizontal | Vertical/direction-changing |
| HINTS Testing | Negative | Abnormal in at least 1 out of 3 tests |
Physical Exam
AVSを提示する患者における歩行評価、発話、脳神経を含む集中的な神経学的検査が必要である。 焦点神経学的欠損は、AVSの中心的な原因と一致している。 しかし、神経学的欠損の欠如は、中心的な原因を排除するものではない。 脳卒中に続発するAVSの一つのレビューでは、焦点神経学的欠損が症例の80％に存在していたことが判明した。さらに、Ｄｉｘ−Ｈａｌｌｐｉｋｅ試験は、ＢＰＰＶ（誘発性エピソード前庭症候群の原因）の診断に有効であるが、ＡＶＳの評価には診断上の有用性を提供しない。14AVSを有する患者を評価する際の緊急医師のための潜在的なツールは、HINTS検査である。
ヒントテスト
ヒントテストは、頭インパルステスト、眼振評価、およびスキューのテストで構成されている三部検査です。 このテストは感受性が徴候の手始めの後の最初の24-48時間のあらゆるイメージ投射様相より高いので、後部の循環の打撃の診断のための金本位であ ヒントテストはavsのための心配がある眩暈または目まいの連続的な感じの不平を言っている患者で使用されるべきです。 それは瞬時の位置関連の眩暈の患者か検査されたとき眩暈がしていないTiaの患者に有用ではないです。25概要については、https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/のEMCritを参照してください。
ヒントテストの最初のコンポーネントは、ヘッドインパルステストです。 ヘッド衝動のテストは急速な40度のヘッド回転に先行しているターゲットの患者を視覚でfixate持っていることから成っています。 このプロセスは、その後、他の方向に繰り返されます。 片側異常所見（saccade）は周辺プロセスと一致し、このテストに対する正常な応答（saccadeなし）は中央プロセス（Kattah、Edlow）と一致しています。14,20このテストは図2に示され、異常な応答はビデオ1に示されています。
ビデオ1：異常なヘッドインパルス試験
ヒントテストの第二のコンポーネントは、45-60度ではなく、端注視で側方注視中に眼振の特性を分析する眼振の評価である。 方向変化眼振はＡＶＳの中心的な原因と一致し，一方向水平眼振は末梢的な原因と一致している。 眼振の評価は特異的であるが、AVSの中心的な原因には敏感ではない。AVS患者における垂直眼振またはねじり眼振は、中枢病因の徴候である。 しかし、AVSを提示するストロークは、眼振の正常な（水平）所見を有する可能性がある。20Lee et al.による研究。 偽ラビリンチンストロークの約半分が眼振の片側水平所見を示すことが分かった。26
ヒントテストの最終的なコンポーネントは、眼のずれを評価するスキューのテストです。 これは、片目を覆い、目が覆われているときに任意の動き/再固定を評価することからなる交互カバーテストを使用して決定されます。 任意の再調整は、中央のプロセスと一致しています。 スキューの異常なテストは、ビデオ2に示されています。 このテストはまたavsの中央原因のために特定しかし敏感ではないです。22
ビデオ2: スキューの異常なテスト
中心的な原因と一致しているヒントのテスト結果のための有用なニーモニックは梗塞です（インパルス正常、高速相交互、カバーテ20
表5. めまいの中心的な原因を示唆するヒント所見のための梗塞ニーモニック。20
梗塞ニーモニック
インパルスノーマル
高速相交互
カバーテスト上の再固定
バイヤーは注意してください…
ヒント試験を評価する研究の多くは、多くの場合、EDではない患者で、特殊な機器やトレーニングを持つ神経眼科医を利用しました。 したがって、これを通常のED練習に翻訳するには注意が必要です。 スローモーションカメラ（電話での使用にはいくつかのアプリがあります）は、微妙な眼の所見を検出するのに役立ちます。 より多くの調査はEDの患者の緊急の医者によって行なわれるHINTSの試験を評価する必要があります。 EDの潜在的な落とし穴については、EMCrit athttps://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/を参照してください。めまい患者のED評価におけるイメージングの役割は何ですか？
イメージング
めまい患者のED評価におけるイメージングの役割は何ですか？
めまい患者のED評価におけるイメージングの役割は何ですか？ 中心的なプロセスに関する身体検査所見を有する患者は、出血、梗塞、または腫瘍を評価するために緊急のイメージングを必要とする。画像化のタイプに関しては、ＣＴによる後窩の視覚化が不十分であるため、ＣＴに加えてＭＲＩが好ましい。27後部循環梗塞に対する脳CTの感度はわずか7-42％である。28-31しかし、陰性のMRIであっても、中心的な原因の高い臨床的疑いを有する患者における後部循環脳卒中を排除するものではない。 梗塞の最初の48時間以内にDWIを伴うMRIは、後部循環脳卒中の10-20％までを逃す可能性がある。32
AVS患者の中心的な原因を評価するための最も重要なツールは、経験豊富な医師によって行われるHINTS試験です。 後方循環脳卒中の評価では、Kattah et al. 図3.20に示されている診断のための様々な方法を調べた異常なヒントテストは、AVSの中心的な原因の検出に100％敏感で96％特異的であることが示されており、最初の24-48時間でMRIよりも敏感である。20さらに、脳MRIは、コストの数千ドルに加えて、待ち時間を考慮していない実施するために、少なくとも5-10分かかります。 ヒントテストは、追加費用なしで数分で行うことができます。
図3. 後部循環Stroke20のための診断モダリティ
処分
これらの患者の処分を考慮するには、Edlow et al. 2015年には、処分基準を推奨しました。14彼らはAVSを提示する患者が家に帰っても安全である可能性が高いことをお勧めします:
- 患者は独立して座って立つことができます
- 患者は頭蓋または小脳の兆候を持っていません
- 患者は、末梢プロセスを示唆するヒントテス 一緒に、これらの知見は、少なくとも50倍の脳卒中の確率を減少させます。24
真珠と落とし穴
真珠
- 症状の発症のタイミングとトリガーに関するめまいによって患者が何を意味するかを明確にします。 めまいを失神または他の模倣状態と区別するには、異なるワークアップが必要です。
- 急性前庭症候群の患者における中心病因を疑う。 ヒント試験で評価します。
- 急性前庭症候群を呈する患者では、後循環脳卒中に対してCTおよびMRIの両方よりも敏感であるため、HINTSテストを使用する。
- 眼振は、端注視ではなく、45-60度の側方注視中に評価される。 AVS患者の異常な反応は、垂直またはねじり眼振である。
- HINTS試験は、急性前庭症候群を呈する患者にのみ使用すべきであり、誘発性または自発性のエピソード性めまい症候群の患者には使用しないでください。
落とし穴
- 動きで悪化する症状は、周辺プロセスを確認しません。 運動を伴う症状はまた、中心的なプロセスからの症状を悪化させる可能性がある。
- 虚血性脳卒中を除くには、正常な頭部CTでは十分ではない。
- MRIは、後循環脳卒中の10-20％までを逃す可能性があるため、症状発症後の最初の24-48時間に依存すべきではありません。
- 若い年齢は急性前庭症候群の中心的な原因を排除するものではありません。 脳卒中は、身体検査が中心的なプロセスに関するものであれば、50歳未満の患者では依然として疑われるべきである。
- 末梢病変の古典的な特徴の多くは、中央病変にも見られる。
ケース解像度
あなたは、より詳細な歴史と物理的なを収集するためにめまいを持つ38歳/o女性の部屋に戻ります。 あなたは、彼女が目を覚ました後、患者のめまいが昨日の朝に始まったことを決定し、昨日一日中一定であり、今日は解決していません。 彼女は昨日から歩くことが困難を経験しており、現在もめまいを感じています。 この患者をAVSを示すものとして鋭く分類すると、神経学的検査に加えてHINTS試験を行います。 ヒント試験は、方向変化眼振とスキューの肯定的なテストのために注目すべきです。 この患者のめまいの中心的な病因を懸念して、あなたはさらなる改善と管理のために神経学に相談することに加えて、脳MRIを注文します。
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参考文献|さらに読む
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