Zadní Oběhu, Mrtvice a Závratě: Perly a Úskalí

Autoři: Alec Pawlukiewicz, BA (Vanderbilt University School of Medicine) a Drew. a. Long, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School of Medicine) // Editoval: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, JE Ošetřující Lékař, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) a Brit Dlouho, MD (@long_brit)

Prezentace

pracujete na noční směny v ED, a vidíte, další pacient je 38-rok-stará žena si stěžuje na závratě. Její vitální funkce zahrnují HR 82, TK 115/70, RR 12, saturace O2 99%, a T 37 ° C. Ona popisuje její závratě jako pocit, že se pokoj točí, a její závratě začal včera a zhoršila dnes. Je spojena s těžkou nevolností a zvracením. Její minulá anamnéza je pozoruhodná pro diabetes I. typu. Nikdy neměla žádné předchozí epizody závratě. Má zadní mrtvici? Jak můžete vyhodnotit tohoto pacienta za život ohrožující příčinu závratě?

pozadí

celosvětově je mrtvice hlavní příčinou postižení a úmrtnosti.1 v USA, kolem 795,000 mrtvice dojít každý rok.2 tahy zadní cirkulace představují přibližně 20% ischemických mrtvic.3 Bohužel mnoho z těchto zadních tahů je zpočátku špatně diagnostikováno nebo zůstává nediagnostikováno.4 nesprávná diagnóza zadních oběhových tahů se závratěmi je častá a vyskytuje se až v 35% případů.5 Mezi běžné příčiny mrtvice zadního oběhu patří embolické příčiny, ateroskleróza (a následná stenóza), onemocnění malých cév a arteriální disekce.6-9 zadní oběh dodává přibližně 20% mozku.10 viz obrázek 1 pro anatomii zadního oběhu a tabulka 1 pro dodávané oblasti.

Tabulka 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular konstrukce
temporálního laloku	Vizuální okcipitální kůry

Klinické Prezentace

Klinický projev zadní cirkulace tahy mohou značně lišit a závisí na umístění infarkt. Mrtvice zadního oběhu se běžně vyskytují se symptomy změněného duševního stavu, změny vidění, změny řeči, nystagmus, vertigo, ataxie, slabost končetin, bolest hlavy a řada dalších fokálních neurologických deficitů.12,13 je třeba poznamenat, že tyto fokální neurologické deficity mohou být chybějící nebo jemné, což vede k obtížnosti diagnostiky zadních mrtvic.13,14 jednou zvláště náročnou prezentací mrtvice zadního oběhu jsou pacienti s akutním vestibulárním syndromem (AVS), který se často projevuje závratě nebo „závratě“.“Tato recenze se zaměří na závratě nebo závratě a zadní oběh.

kategorizace závratě

běžným klasickým prvním krokem při hodnocení pacienta se závratěmi je nechat je charakterizovat, co znamenají „závratě“, protože závratě je nepřesný deskriptor. Pacienti často používají závratě k popisu široké škály zkušeností, které lze rozdělit do jedné ze čtyř kategorií. Patří mezi ně vertigo (iluze pohybu, často se točí), téměř synkopa (pocit hrozícího mdloby), nerovnováha (ztráta rovnováhy při chůzi) a nespecifické závratě.15 bohužel, když pacient popíše, co znamenají „závratě“, ukázalo se, že je nespolehlivým indikátorem základní patologie.16,17 studie Newman-Toker et al. zjistili, že pacienti často změnily jejich deskriptory typu závratě, když zpochybnil jiným způsobem pouze po 10 minut.18 tyto studie zpochybňují užitečnost popisu a charakterizace pacienta “ závratě.“

novější metoda kategorizace „závratě“ se zabývá načasováním a spouštěči jejího nástupu.14 jedna studie ukázala, že navzdory nespolehlivosti popisu závratě pacienti často spolehlivě souvisejí s kontextem a načasováním jeho nástupu.19 tyto kategorie jsou zobrazeny v tabulce 2.

Tabulka 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Ano	Ne, ale může mít faktorů zhoršuje

Vestibulární Syndromy patří Akutní Vestibulární Syndrom (AVS), Vyvolalo Epizodické Vestibulární Syndrom, Spontánní a Epizodické Vestibulární Syndrom. Tabulka 2 uvádí definující charakteristiky těchto syndromů. Tabulka 3 uvádí běžné benigní a nebezpečné příčiny těchto kategorií závratě. Závratě spojené se zadními oběhovými tahy často spadají do kategorie AVS. AVS se vyznačuje rychlým nástupem závratě, kromě nevolnosti/zvracení a nestability chůze. AVS je často spojován s intolerancí pohybu hlavy a nystagmem, který může trvat dny až týdny.20

Tabulka 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
Spontánní, Epizodická Vestibulární Syndrom	Vestibulární migréna	TIA, Srdeční Arytmie

Periferní vs. Centrální Příčiny AVS

diferenciální diagnostiku AVS lze rozdělit na periferní a centrální příčiny. Je nezbytné, aby pohotovostní lékař zvážil hlavní příčiny závratě. Mezi centrální příčiny patří poruchy, které ovlivňují struktury centrálního nervového systému, jako je cerebellum a mozkový kmen. Nejčastější, nebezpečnou centrální příčinou AVS je zadní cirkulace. Periferní příčiny jsou ty, které ovlivňují CN VIII a vestibulární aparát. Nejčastějšími periferními příčinami AVS jsou vestibulární neuritida a labyrinthitida.20 seznam známek a symptomů spojených s periferními a centrálními příčinami je uveden v tabulce 4. Pohotovostní lékař (EP) musí mít na paměti mnoho charakteristických rysů periferních lézí může být také přítomno v centrálních lézích. Například, zatímco sluchové příznaky jsou obvykle spojeny s periferními procesy, jejich přítomnost nevylučuje centrální proces.21

hodnocení cévní mozkové příhody u AVS je zvláště důležité u pacientů, kteří jsou starší, mají hypertenzi nebo kardiovaskulární onemocnění, jsou na antikoagulaci nebo mají jiné klasické rizikové faktory mrtvice.22 EP však musí mít na paměti, že mladší věk není dostatečným důvodem k vyloučení potenciální diagnózy cévní mozkové příhody. Odhaduje se, že jeden z pěti úderů způsobujících AVS postihuje pacienta mladšího 50 let a jednoho z deseti pacientů mladších 40 let.20 Jedna studie zjistila, 50% pacientů špatně diagnostikují po utrpení zadní cirkulace cévní mozkové příhody ve věku do 50.23 celková úmrtnost popsal tato studie byla 40%, s 50% prevalence významné neurologické postižení mezi přeživší.23 tato zjištění vyjadřují význam důkladného posouzení centrálních patologií u pacientů s AVS.

Tabulka 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

je zapotřebí cílené neurologické vyšetření, včetně hodnocení chůze, řeči a lebečních nervů u pacientů s AVS. Fokální neurologické deficity jsou v souladu s centrální příčinou AVS. Absence neurologických deficitů však nevylučuje Ústřední příčinu. Jeden přehled AVS sekundárních po mrtvicích zjistil, že fokální neurologické deficity byly přítomny v 80% případů.24 Navíc, Dix-Hallpike testování, zatímco efektivní v diagnostice BPPV (příčina spustí epizodické vestibulární syndrom), poskytuje žádný diagnostický nástroj v hodnocení AVS.14 potenciálním nástrojem pro pohotovostní lékaře při hodnocení pacientů s AVS je vyšetření rady.

TIPY Testování

TIPY testování má tři části zkoušky, která se skládá z hlavy impuls testování, nystagmus posouzení, a test zkreslit. Tento test je zlatým standardem pro diagnostiku zadních oběhových tahů, protože jeho citlivost je vyšší než jakákoli zobrazovací modalita během prvních 24-48 hodin po nástupu symptomů. Test rady by měl být použit u pacientů, kteří si stěžují na neustálé pocity závratě nebo závratě, kde je přítomna obava z AVS. Není vhodný u pacientů se závratěmi souvisejícími s momentální polohou nebo u pacientů s TIAs, kteří při vyšetření nemají závratě.25 pro skvělý přehled viz EMCrit na https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

první součástí testu rady je testování impulsů hlavy. Testování impulsů hlavy spočívá v tom, že pacient vizuálně fixuje na cíl, po kterém následuje rychlé otočení hlavy o 40 stupňů. Tento proces se pak opakuje v opačném směru. Jednostranný abnormální nález (saccade) je v souladu s periferním procesem a normální odpověď (bez saccade) na toto testování je v souladu s centrálním procesem (Kattah, Edlow).14,20 tento test je znázorněn na obrázku 2 a abnormální odpověď je znázorněna na videu 1.

Video 1: Abnormální Head Impulse Test,

druhá složka TIPY test je posouzení nystagmus, který analyzuje vlastnosti nystagmus při boční pohled na 45 až 60 stupňů, ne na konci-pohled. Změna směru nystagmus je v souladu s centrální příčinou AVS a jednosměrný horizontální nystagmus je více konzistentní s periferní příčinou. Hodnocení nystagmu je specifické, ale není citlivé na centrální příčinu AVS.22 vertikální nebo torzní nystagmus u pacienta s AVS je známkou centrální etiologie. Tahy s AVS však mohou mít normální (horizontální) nález nystagmu.20 studie Lee et al. bylo zjištěno, že přibližně polovina pseudolabyrinthine tahy přítomné s jednostrannými, horizontální nálezy nystagmus.26

poslední složkou testu rady je test zkosení, který hodnotí oční vychýlení. To se stanoví pomocí testu střídavého zakrytí, který spočívá v zakrytí jednoho oka a následném posouzení jakéhokoli pohybu/opětovné fixace, když je oko odkryto. Jakékoli přeskupení je v souladu s centrálním procesem. Abnormální test zkosení je uveden ve videu 2. Tento test je také specifický, ale není citlivý na centrální příčiny AVS.22

Video 2: Abnormální Test Šikmosti

užitečné pomůcky pro RADY, výsledky testování, které jsou v souladu s centrální příčiny je INFARKT (Impuls, Normální, Rychlé-Střídavý, Refixace na Pokrytí Test).20

Tabulka 5. Infarktová mnemotechnická pomůcka pro náznaky nálezů naznačujících centrální příčinu závratě.20

INFARKT mnemotechnická pomůcka.

Impulse Normální

Rychle-Střídavý

Refixaci na Pokrytí Test

Kupující Pozor…

Mnoho studií hodnocení RADY zkoušky využívána neuro-oftalmologů s speciální vybavení a výcvik, často v pacientů v ED. Převedení do běžné praxe ED musí být tedy provedeno s opatrností. Zpomalená kamera (existuje několik aplikací dostupných pro použití v telefonu) může pomoci při detekci jemných očních nálezů. Je zapotřebí více studií, které hodnotí zkoušku rady provedenou pohotovostními lékaři u pacientů s ED. Další potenciální úskalí v ED naleznete v EMCrit na https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

zobrazování

jaká je role zobrazování při hodnocení ED u pacientů s vertigo? Pacienti s nálezy fyzického vyšetření týkajícími se centrálního procesu vyžadují urgentní zobrazování k posouzení krvácení, infarkt, nebo nádor.22 pokud jde o typ zobrazování, je výhodná MRI kromě CT kvůli špatné vizualizaci zadní fossy s CT.27 citlivost CT mozku pro infarkty zadní cirkulace je pouze 7-42%.28-31 ani negativní MRI však nevylučuje mozkovou mrtvici zadní cirkulace u pacientů s vysokým klinickým podezřením na centrální příčinu. MRI s DWI během prvních 48 hodin infarktu může chybět až 10-20% zadních oběhových tahů.32

nejdůležitějším nástrojem pro hodnocení centrální příčiny u pacientů s AVS je zkouška rady provedená zkušeným lékařem. Při hodnocení zdvihu zadní cirkulace kattah et al. 3.20 ukázalo se, že abnormální náznaky testu jsou 100% citlivé a 96% specifické pro detekci centrálních příčin AVS,což je citlivější než dokonce MRI v prvních 24-48 hodinách.20 kromě toho MRI mozku trvá nejméně 5-10 minut, než se vezme v úvahu čekací doba, kromě nákladů na tisíce dolarů. Test rady lze provést během několika minut bez dalších nákladů.

obrázek 3. Diagnostické modality pro zdvih zadní Cirkulace20

dispozice

při zvažování dispozice těchto pacientů Edlow et al. v roce 2015 doporučila dispoziční kritéria.14 doporučili, aby pacient, který má AVS, mohl bezpečně jít domů, pokud:

• Pacient je schopen sedět a stát samostatně
• Pacient nemá žádné lebeční nebo cerebelární příznaky
• Pacient má RAD testování připomínající periferní proces

TIPY, výsledky zkoušky orientační periferní vertigo jsou jednosměrné, horizontální nystagmus, jednostranně abnormální head impulse test, a normální vertikální zarovnání oko (bez zkosení). Společně tato zjištění snižují pravděpodobnost mrtvice nejméně 50krát.24

Perly a Úskalí

Perly

• Objasnit, co pacienta prostředky, závratě týkající se načasování a spouští nástupu příznaků. Rozlišujte závratě od synkopy nebo jiných napodobujících stavů, protože to bude vyžadovat jiné zpracování.
• podezření na centrální etiologii u pacientů s akutním vestibulárním syndromem. Vyhodnoťte pomocí zkoušky rady.
• použijte test rady u pacientů s akutním vestibulárním syndromem, protože je to citlivější než CT i MRI pro mrtvice zadního oběhu.
• Nystagmus se hodnotí při bočním pohledu při 45-60 stupních, nikoli při koncovém pohledu. Abnormální odpověď u pacienta s AVS je vertikální nebo torzní nystagmus.
• zkouška rady by měla být použita pouze u pacientů s akutním vestibulárním syndromem, nikoli u pacientů se spouštěným nebo spontánním epizodickým Vertigovým syndromem.

úskalí

• příznaky, které se zhoršují pohybem, nepotvrzují periferní proces. Symptomy s pohybem mohou také zhoršit příznaky z centrálního procesu.
• normální CT hlavy nestačí k vyloučení ischemické mrtvice.
• MRI by se nemělo spoléhat na počáteční 24-48 hodin po nástupu symptomů, aby se vyloučila mrtvice zadní cirkulace, protože může chybět až 10-20% mrtvice zadní cirkulace.
• mladší věk nevylučuje centrální příčiny akutního vestibulárního syndromu. Cévní mozková příhoda by měla být stále podezřelá u pacientů mladších 50 let, pokud se fyzické vyšetření týká centrálního procesu.
• mnoho klasických rozlišovacích znaků periferních lézí se také nachází v centrálních lézích.

rozlišení případu

vrátíte se do místnosti 38leté ženy se závratě, abyste získali podrobnější historii a fyzickou. Zjistíte, že závratě pacienta začaly včera ráno poté, co se probudila, byla včera celý den konstantní a dnes se nevyřešila. Od včerejška má potíže s chůzí a v současné době má závratě. Pokud je tento pacient kategorizován jako vystavující AVS, kromě neurologického vyšetření provádíte zkoušku s radami. Zkouška rady je pozoruhodná pro změnu směru nystagmus a pozitivní test zkosení. Dotčené centrální etiologie tohoto pacienta závratě, objednat MRI mozku kromě poradenství neurologie pro další vyšetření a řízení.

Tento příspěvek je sponzorován www.ERdocFinder.com, zastánce PĚNY a vzdělávání lékařů, kteří s jejich sponzorství dělají PĚNOVÝ materiál přístupnější ER lékaři po celém světě.

Odkazy/Další Čtení

1. Lozano R, et al. Globální a regionální úmrtnost z 235 příčin úmrtí pro 20 věkových skupin v letech 1990 a 2010: systematická analýza studie Global Burden of Disease Study 2010.
   Lancet. 2012 prosince; 380 (9859): 2095-128.
2. Mozaffarian D et al. Statistiky srdečních chorob a mrtvice-Aktualizace 2016: zpráva Americké asociace srdce
3. Savitz S, Caplan L. vertebrobasilární choroba. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26
4. Ferro JM, Pinto AN, Falcao I, et al. Diagnóza mrtvice nonneurologist: validační studie. Zdvih 1998; 29: 1106-9.
5. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Cévní mozková příhoda u pacientů se závratěmi, závratěmi a nerovnováhou na pohotovostním oddělení: populační studie. Mrtvice. 2006;37: 2484–2487.
6. Caplan LR, Wityk RJ, Glass TA, et al. New England Medical Center Posterior Circulation Registry. Ann Neurol 2004; 56: 389-98.
7. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. Lausanne Stroke Registry: analýza 1000 po sobě jdoucích pacientů s první mrtvicí. Zdvih 1988; 19: 1083-92.
8. Moulin T, Tatu L, Vuillier F, Berger E, Chavot D, Rumbach L. Role datové banky mrtvice při hodnocení podtypů mozkového infarktu: vzory a výsledek 1 776 po sobě jdoucích pacientů z registru Besancon Stroke. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 261-71.
9. Vemmos K, Takis C, Georgilis K, et al. Athénský registr mrtvice: výsledky pětileté studie založené na nemocnici. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 133-41.
10. Crocco T, Goldstein J. Stroke. V Marx J, Hockberger R, Walls R. Rosen ‚ s Emergency Medicine. 2014; 8: 1363-1374.
11. Go S, Worman D. Stroke syndromy. In: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. EDA. Tintinalli ‚ s Emergency Medicine: komplexní studijní průvodce, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
12. Searls DE, Pazdera L, Korbel E, Vysata O, Caplan LR: příznaky a příznaky ischemie zadní cirkulace v registru zadní cirkulace New England Medical Center. Arch Neurol. 2012; 69: 346.
13. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD (eds): neurologie v klinické praxi, 4.vydání. Philadelphia, PA: Butterworth-Heinemann; 2004.
14. Edlow JA, Newman-Toker D. použití fyzického vyšetření k diagnostice pacientů s akutním závratěmi a závratěmi. J Emerg Med. 2016 dubna 50 (4): 617-28.
15. Drachman DA a Hart CW: přístup k závratnému pacientovi. Neurologie 1972; 22: PP. 323-334
16. Kerber KA, Newman-Toker DE. Nesprávná diagnóza závratných pacientů: časté úskalí v klinické praxi. Neurol Clin 2015; 33: 564-76
17. Newman-Toker DE, Edlow JA. TiTrATE: nový přístup k diagnostice akutních závratí a závratě. Neurol Clin 2015; 33: 577-99.
18. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn ME, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Nepřesnost ve zprávách pacientů o kvalitě symptomů závratě: průřezová studie provedená v zařízení akutní péče. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-40.
19. Bisdorff A, Staab J, Newman-Toker D. Přehled mezinárodní klasifikace vestibulárních poruch. Neurol Clin 2015; 33: 541-50.
20. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, et al.: Rady k diagnostice cévní mozkové příhody u akutního vestibulárního syndromu: třístupňové noční okulomotorické vyšetření citlivější než časné zobrazování vážené difúzí MRI. Mrtvice. 2009; 40: 3504.
21. Lee H, Kim JS, Chung EJ, et al.: Infarkt na území přední dolní cerebelární tepny: spektrum audiovestibulární ztráty. Mrtvice. 2009; 40: 3745.
22. Goldman B. Vertigo. V: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. EDA. Tintinalli ‚ s Emergency Medicine: a Comprehensive Study Guide, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
23. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA: úskalí v diagnostice mozkového infarktu. Acad Emerged. 2007; 14: 63.
24. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA, et al.: Má můj závratný pacient mrtvici? Systematický přehled diagnózy lůžka u akutního vestibulárního syndromu. CMAJ. 2011; 183: E571.
25. Caplan LR. Zadní cirkulace cerebrovaskulární syndromy. https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes. Přístup K 22. Únoru 2017.
26. Lee H, Sohn SI, Cho YW, et al. Cerebelární infarkt představující izolované vertigo: frekvence a vaskulární topografické vzorce. Neurologie 2006; 67: 1178-1183.
27. Kerber KA, Schweigler L, West BT, et al.: Hodnota počítačových tomografických skenů v ED závratě: analýza z celostátního reprezentativního vzorku. Am J Emerg Med. 2010; 28: 1030.
28. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, et al. Magnetická rezonance a počítačová tomografie v nouzovém hodnocení pacientů s podezřením na akutní cévní mozkovou příhodu: prospektivní srovnání. Lancet 2007; 369:293–8.
29. Hwang DY, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Srovnávací citlivost počítačové tomografie vs. zobrazování magnetickou rezonancí pro detekci akutního infarktu zadní fossy. J Emerg Med 2012; 42: 559-65.
30. Kabra R, Robbie H, Connor SE. Diagnostický výnos a vliv MRI na akutní ischemickou cévní mozkovou příhodu u pacientů se závratěmi a závratěmi. Clin Radiol 2015; 70: 736-42.
31. Ozono Y, Kitahara T, Fukušima M, et al. Diferenciální diagnostika vertigo a závratě v pohotovostním oddělení. Acta Otolaryngol 2014; 134: 140-5.
32. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, et al. Malé tahy způsobující těžké vertigo: frekvence falešně negativních MRI a nelakunárních mechanismů. Neurologie 2014; 83: 169-73.