Posterior Zirkulation Schlaganfälle und Schwindel: Perlen und Fallstricke

Autoren: Alec Pawlukiewicz, BA (Vanderbilt University School of Medicine) und Drew A. Long, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School of Medicine) // Herausgegeben von: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, EM Behandelnder Arzt, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) und Brit Long, MD (@long_brit)

Fallpräsentation

Sie arbeiten in der Nachtschicht in der ED, und Sie sehen, dass der nächste Patient eine 38-jährige Frau ist, die über Schwindel klagt. Ihre Vitalfunktionen umfassen HR 82, BP 115/70, RR 12, O2-Sättigung 99% und T 37 C. Sie beschreibt ihren Schwindel als ein Gefühl des sich drehenden Raumes, und ihr Schwindel begann gestern und hat sich heute verschlechtert. Es ist mit schwerer Übelkeit und Erbrechen verbunden. Ihre frühere Krankengeschichte ist bemerkenswert für Typ-I-Diabetes. Sie hatte noch nie zuvor Schwindelgefühle. Hat sie einen posterioren Schlaganfall? Wie können Sie diesen Patienten auf eine lebensbedrohliche Schwindelursache untersuchen?

Hintergrund

Weltweit ist Schlaganfall eine der Hauptursachen für Behinderung und Mortalität.1 In den USA treten jedes Jahr rund 795.000 Schlaganfälle auf.2 Posteriore Zirkulationsschläge machen ungefähr 20% der ischämischen Schlaganfälle aus.3 Leider werden viele dieser posterioren Schlaganfälle anfangs falsch diagnostiziert oder bleiben nicht diagnostiziert.4 Eine Fehldiagnose von Schlaganfällen im hinteren Kreislauf mit Schwindel ist häufig und tritt in bis zu 35% der Fälle auf.5 Zu den häufigsten Ursachen für Schlaganfälle im hinteren Kreislauf gehören embolische Ursachen, Atherosklerose (und nachfolgende Stenose), Erkrankungen kleiner Gefäße und arterielle Dissektionen.6-9 Der hintere Kreislauf versorgt etwa 20% des Gehirns.10 Siehe Abbildung 1 für die Anatomie der hinteren Zirkulation und Tabelle 1 für die gelieferten Bereiche.

Tabelle 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular strukturen
Medialer Temporallappen	Visueller Okzipitalkortex

Klinisches Erscheinungsbild

Das klinische Erscheinungsbild posteriorer Zirkulationsschläge kann stark variieren und hängt vom Ort des Infarkts ab. Posteriore Zirkulationsschläge treten häufig mit Symptomen eines veränderten mentalen Status, Sehstörungen, Sprachveränderungen, Nystagmus, Schwindel, Ataxie, Gliederschwäche, Kopfschmerzen und einer Vielzahl anderer fokaler neurologischer Defizite auf.12,13 Bemerkenswert ist, dass diese fokalen neurologischen Defizite fehlen oder subtil sein können, was zu Schwierigkeiten bei der Diagnose von posterioren Schlaganfällen führt.13,14 Eine besonders herausfordernde Darstellung des posterioren Kreislauf-Schlaganfalls sind Patienten mit akutem vestibulärem Syndrom (AVS), das sich häufig in Schwindel oder „Schwindel“ äußert.“ Diese Überprüfung konzentriert sich auf Schwindel oder Schwindel und den hinteren Kreislauf.

Kategorisierung von Schwindel

Ein üblicher, klassischer erster Schritt bei der Beurteilung eines Patienten mit Schwindel besteht darin, ihn charakterisieren zu lassen, was er mit „schwindelig“ meint, da Schwindel ein ungenauer Deskriptor ist. Schwindel wird häufig von Patienten verwendet, um eine Vielzahl von Erfahrungen zu beschreiben, die in eine von vier Kategorien eingeteilt werden können. Dazu gehören Schwindel (Illusion von Bewegung, oft spinnen), in der Nähe von Synkope (Gefühl der drohenden Ohnmacht), Ungleichgewicht (Verlust des Gleichgewichts beim Gehen) und unspezifischer Schwindel.15 Leider hat sich gezeigt, dass es ein unzuverlässiger Indikator für die zugrunde liegende Pathologie ist, wenn der Patient beschreibt, was er unter „schwindelig“ versteht.16,17 Eine Studie von Newman-Toker et al. fanden heraus, dass Patienten häufig ihre Deskriptoren für die Art des Schwindelgefühls änderten, wenn sie nach nur 10 Minuten auf andere Weise befragt wurden.18 Diese Studien stellen den Nutzen der Beschreibung und Charakterisierung von „Schwindel“ durch einen Patienten in Frage.“

Eine neuere Methode zur Kategorisierung von „Schwindel“ befasst sich mit dem Zeitpunkt und den Auslösern seines Auftretens.14 Eine Studie hat gezeigt, dass Patienten trotz der Unzuverlässigkeit der Beschreibung des Schwindelgefühls häufig den Kontext und den Zeitpunkt seines Auftretens zuverlässig in Beziehung setzen.19 Diese Kategorien sind in Tabelle 2 dargestellt.

Tabelle 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Ja	Nein, kann aber verschlimmernde Faktoren haben

Vestibuläre Syndrome umfassen das akute vestibuläre Syndrom (AVS), das episodisch Syndrom und spontanes episodisches vestibuläres Syndrom. Tabelle 2 listet die Merkmale dieser Syndrome auf. Tabelle 3 listet häufige gutartige und gefährliche Ursachen für diese Schwindelkategorien auf. Der Schwindel, der mit posterioren Zirkulationsschlägen verbunden ist, fällt oft in die Kategorie der AVS. AVS ist durch einen schnellen Beginn von Schwindel gekennzeichnet, zusätzlich zu Übelkeit / Erbrechen und Gangunsicherheit. AVS ist oft mit Kopfbewegungsintoleranz und Nystagmus verbunden, die Tage bis Wochen anhalten können.20

Tabelle 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
Spontanes episodisches vestibuläres Syndrom	Vestibuläre Migräne	TIA, Herzrhythmusstörungen

Periphere vs. zentrale Ursachen von AVS

Die Differentialdiagnose von AVS kann in periphere und zentrale Ursachen unterteilt werden. Es ist zwingend erforderlich, dass der Notarzt zentrale Ursachen für Schwindel berücksichtigt. Zentrale Ursachen sind solche Störungen, die die Strukturen des Zentralnervensystems wie das Kleinhirn und den Hirnstamm betreffen. Die häufigste, gefährliche zentrale Ursache von AVS ist ein posteriorer Kreislaufschlag. Periphere Ursachen sind solche, die CNI und den Vestibularapparat betreffen. Die häufigsten peripheren Ursachen von AVS sind vestibuläre Neuritis und Labyrinthitis.20 Eine Liste der Anzeichen und Symptome im Zusammenhang mit peripheren und zentralen Ursachen ist in Tabelle 4 dargestellt. Der Notarzt (EP) muss berücksichtigen, dass viele der Unterscheidungsmerkmale peripherer Läsionen auch in zentralen Läsionen vorhanden sein können. Während beispielsweise Hörsymptome typischerweise mit peripheren Prozessen assoziiert sind, schließt ihre Anwesenheit einen zentralen Prozess nicht aus.21

Die Bewertung des Schlaganfalls bei AVS ist besonders wichtig bei Patienten, die älter sind, Bluthochdruck oder Herz-Kreislauf-Erkrankungen haben, antikoagulativ behandelt werden oder andere klassische Schlaganfallrisikofaktoren haben.22 Das EP muss jedoch berücksichtigen, dass das jüngere Alter kein ausreichender Grund ist, die mögliche Diagnose eines Schlaganfalls auszuschließen. Es wird geschätzt, dass einer von fünf Schlaganfällen, die AVS verursachen, einen Patienten unter 50 Jahren und einen von zehn Patienten unter 40 Jahren betrifft.20 Eine Studie ergab, dass 50% der Patienten, die nach einem Schlaganfall im hinteren Kreislauf falsch diagnostiziert wurden, jünger als 50 Jahre waren. 23 Die in dieser Studie beschriebene Gesamtmortalität betrug 40%, wobei bei den Überlebenden eine signifikante neurologische Behinderung von 50% vorherrschte.23 Diese Ergebnisse vermitteln die Bedeutung einer gründlichen Beurteilung zentraler Pathologien bei Patienten mit AVS.

Tabelle 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

Eine fokussierte neurologische Untersuchung, einschließlich Gangbeurteilung, Sprache und Hirnnerven, bei Patienten mit AVS ist erforderlich. Fokale neurologische Defizite stimmen mit einer zentralen Ursache von AVS überein. Das Fehlen neurologischer Defizite schließt jedoch eine zentrale Ursache nicht aus. Eine Überprüfung der AVS sekundär zu Schlaganfällen gefunden fokale neurologische Defizite waren in 80% der Fälle.24 Darüber hinaus bietet der Dix-Hallpike-Test, obwohl er bei der Diagnose von BPPV (einer Ursache des ausgelösten episodischen vestibulären Syndroms) wirksam ist, keinen diagnostischen Nutzen bei der Beurteilung von AVS.14 Ein potenzielles Instrument für den Notarzt bei der Beurteilung von Patienten mit AVS ist die HINTS-Untersuchung.

HINTS Testing

HINTS Testing ist eine dreiteilige Untersuchung, die aus Kopfimpulstests, Nystagmus-Tests und Skew-Tests besteht. Dieser Test ist der Goldstandard für die Diagnose von Schlaganfällen im hinteren Kreislauf, da seine Empfindlichkeit in den ersten 24 bis 48 Stunden nach Beginn der Symptome höher ist als bei jeder Bildgebungsmodalität. Der HINTS-Test sollte bei Patienten angewendet werden, die über anhaltende Schwindelgefühle oder Schwindelgefühle klagen, bei denen Bedenken hinsichtlich AVS bestehen. Es ist nicht nützlich bei Patienten mit momentanem positionsbedingtem Schwindel oder Patienten mit TIAs, denen bei der Untersuchung nicht schwindelig ist.25 Eine gute Übersicht finden Sie unter EMCrit unter https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

Die erste Komponente des HINTS-Tests ist die Kopfimpulsprüfung. Der Kopfimpulstest besteht darin, den Patienten visuell auf ein Ziel zu fixieren, gefolgt von einer schnellen 40-Grad-Kopfdrehung. Dieser Vorgang wird dann in der anderen Richtung wiederholt. Ein einseitiger abnormaler Befund (Sakkade) steht im Einklang mit einem peripheren Prozess und eine normale Reaktion (keine Sakkade) auf diesen Test steht im Einklang mit einem zentralen Prozess (Kattah, Edlow).14,20 Dieser Test ist in Abbildung dargestellt 2 und eine abnormale Reaktion wird in Video gezeigt 1.

Video 1: Abnormaler Kopfimpulstest

Die zweite Komponente des HINTS-Tests ist die Beurteilung des Nystagmus, bei der die Eigenschaften des Nystagmus während des seitlichen Blicks bei 45-60 Grad und nicht beim Endblick analysiert werden. Richtungsändernder Nystagmus stimmt mit einer zentralen Ursache von AVS überein, und unidirektionaler horizontaler Nystagmus stimmt eher mit einer peripheren Ursache überein. Die Beurteilung des Nystagmus ist spezifisch, aber nicht empfindlich für eine zentrale Ursache von AVS.22 Vertikaler oder torsionaler Nystagmus bei einem Patienten mit AVS ist ein Zeichen einer zentralen Ätiologie. Schlaganfälle mit AVS können jedoch einen normalen (horizontalen) Nystagmus-Befund aufweisen.20 Eine Studie von Lee et al. fand heraus, dass etwa die Hälfte der pseudolabyrinthischen Schlaganfälle mit einseitigen, horizontalen Nystagmus-Befunden einhergeht.26

Die letzte Komponente des HINTS-Tests ist der Skew-Test, der die Augenfehlausrichtung beurteilt. Dies wird mit dem Alternating Cover Test bestimmt, der darin besteht, ein Auge zu bedecken und dann auf jede Bewegung / Refixierung zu prüfen, wenn das Auge freigelegt ist. Jede Neuausrichtung folgt einem zentralen Prozess. Ein abnormaler Skew-Test wird in Video 2 gezeigt. Dieser Test ist auch spezifisch, aber nicht empfindlich für zentrale Ursachen von AVS.22

Video 2: Abnormaler Test von Skew

Eine hilfreiche Mnemonik für die ersten Testergebnisse, die mit zentralen Ursachen übereinstimmen, ist INFARKT (Impuls Normal, Fast-Phase Alternating, Refixation on Cover Test).20

Tabelle 5. INFARKT-Mnemonik für HINWEISE auf Befunde, die auf eine zentrale Ursache von Schwindel hindeuten.20

INFARKT-Mnemonik

Impuls Normal

Schnellphasenwechsel

Refixierung beim Deckeltest

Käufer aufgepasst …

Viele der Studien, in denen die HINTS-Untersuchung ausgewertet wurde, verwendeten Neuro-Ophthalmologen mit spezieller Ausrüstung und Ausbildung, oft bei Patienten, die nicht in der ED waren. Daher muss die Übersetzung in die reguläre ED-Praxis mit Vorsicht erfolgen. Eine Zeitlupenkamera (es gibt mehrere Apps für die Telefonnutzung) kann bei der Erkennung subtiler Augenbefunde helfen. Weitere Studien sind erforderlich, um die von Notärzten an ED-Patienten durchgeführte HINTS-Untersuchung zu bewerten. Weitere mögliche Fallstricke in der ED finden Sie unter EMCrit unter https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/ .

Bildgebung

Welche Rolle spielt die Bildgebung bei der ED-Bewertung von Patienten mit Schwindel? Patienten mit körperlichen Untersuchungsbefunden, die einen zentralen Prozess betreffen, benötigen dringend eine Bildgebung, um Blutungen, Infarkte oder Tumore festzustellen.22 In Bezug auf die Art der Bildgebung wird die MRT zusätzlich zur CT aufgrund der schlechten Visualisierung der hinteren Fossa mit CT bevorzugt.27 Die Empfindlichkeit der Gehirn-CT für posteriore Zirkulationsinfarkte beträgt nur 7-42%.28-31 Jedoch schließt auch eine negative MRT einen posterioren Kreislaufschlag bei Patienten mit einem hohen klinischen Verdacht auf eine zentrale Ursache nicht aus. MRT mit DWI innerhalb der ersten 48 Stunden nach Infarkt kann bis zu 10-20% der posterioren Zirkulationsschläge verpassen.32

Das wichtigste Instrument zur Beurteilung einer zentralen Ursache bei Patienten mit AVS ist die von einem erfahrenen Arzt durchgeführte Ultraschalluntersuchung. Bei der Beurteilung des posterioren Zirkulationsschlags Kattah et al. untersuchte die verschiedenen Methoden zur Diagnose, gezeigt in Abbildung 3.20 Ein abnormaler Bluttest hat sich als 100% empfindlich und 96% spezifisch für den Nachweis zentraler Ursachen von AVS erwiesen, wodurch er in den ersten 24 bis 48 Stunden empfindlicher ist als selbst die MRT.20 Darüber hinaus dauert eine Gehirn-MRT mindestens 5-10 Minuten, ohne die Wartezeit zu berücksichtigen, zusätzlich zu den Kosten von Tausenden von Dollar. Der HINTS-Test kann ohne zusätzliche Kosten in wenigen Minuten durchgeführt werden.

Abbildung 3. Diagnosemodalitäten für posterioren Kreislaufstroke20

Disposition

Bei der Betrachtung der Disposition dieser Patienten haben Edlow et al. im Jahr 2015 empfohlene Dispositionskriterien.14 Sie empfahlen, dass ein Patient, der sich mit AVS präsentiert, wahrscheinlich sicher nach Hause gehen kann, wenn:

• Der Patient ist in der Lage, unabhängig zu sitzen und zu stehen
• Der Patient hat keine kranialen oder zerebellären Anzeichen
• Der Patient hat HINWEISE Tests, die auf einen peripheren Prozess hindeuten

HINWEISE Untersuchungsergebnisse, die auf peripheren Schwindel hinweisen, sind unidirektionaler, horizontaler Nystagmus, einseitig abnormaler Kopfimpulstest und normale vertikale Augenausrichtung (keine Schrägstellung). Zusammen reduzieren diese Ergebnisse die Wahrscheinlichkeit eines Schlaganfalls um mindestens das 50-fache.24

Perlen und Fallstricke

Perlen

• Klären Sie, was der Patient unter Schwindel in Bezug auf Zeitpunkt und Auslöser des Auftretens von Symptomen versteht. Unterscheiden Sie Schwindel von Synkopen oder anderen nachahmenden Zuständen, da diese eine andere Aufarbeitung erfordern.
• Vermuten eine zentrale Ätiologie bei Patienten mit akutem vestibulärem Syndrom. Bewerten Sie mit der HINTS-Prüfung.
• Verwenden Sie den HINTS-Test bei Patienten mit akutem vestibulärem Syndrom, da dieser für Schlaganfälle im hinteren Kreislauf empfindlicher ist als CT und MRT.
• Nystagmus wird während des seitlichen Blicks bei 45-60 Grad beurteilt, nicht beim Endblick. Eine abnormale Reaktion bei einem Patienten mit AVS ist vertikaler oder torsionaler Nystagmus.
• Die HINTS-Untersuchung sollte nur bei Patienten mit akutem vestibulärem Syndrom angewendet werden, nicht bei Patienten mit ausgelöstem oder spontanem episodischem Schwindelsyndrom.

Fallstricke

• Symptome, die sich mit der Bewegung verschlimmern, bestätigen keinen peripheren Prozess. Symptome mit Bewegung können auch Symptome eines zentralen Prozesses verschlimmern.
• Eine normale Kopf-CT reicht nicht aus, um einen ischämischen Schlaganfall auszuschließen.
• Die MRT sollte in den ersten 24-48 Stunden nach Auftreten der Symptome nicht verwendet werden, um einen Schlaganfall im hinteren Kreislauf auszuschließen, da bis zu 10-20% der Schlaganfälle im hinteren Kreislauf verfehlt werden können.
• Jüngeres Alter schließt zentrale Ursachen des akuten vestibulären Syndroms nicht aus. Ein Schlaganfall sollte bei Patienten unter 50 Jahren immer noch vermutet werden, wenn die körperliche Untersuchung auf einen zentralen Prozess hinweist.
• Viele der klassischen Unterscheidungsmerkmale peripherer Läsionen finden sich auch in zentralen Läsionen.

Fallauflösung

Sie kehren mit Schwindel in den Raum der 38-jährigen Frau zurück, um eine detailliertere Anamnese und körperliche Untersuchung zu erhalten. Sie stellen fest, dass der Schwindel der Patientin gestern Morgen nach dem Aufwachen begann, gestern den ganzen Tag konstant war und sich heute nicht aufgelöst hat. Sie hat seit gestern Schwierigkeiten beim Gehen und fühlt sich derzeit immer noch schwindelig. Wenn Sie diesen Patienten scharfsinnig als AVS einstufen, führen Sie zusätzlich zu einer neurologischen Untersuchung eine KÖRPERLICHE Untersuchung durch. Die HINTS-Prüfung zeichnet sich durch richtungsändernden Nystagmus und einen positiven Skew-Test aus. Besorgt über eine zentrale Ätiologie des Schwindels dieses Patienten bestellen Sie zusätzlich zur Konsultation der Neurologie eine Gehirn-MRT zur weiteren Aufarbeitung und Behandlung.

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