Un plan privé à l’acte (PFFS) est un plan de santé Medicare Advantage (MA), offert par une entité à risque agréée par l’État, qui a un contrat annuel avec les Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) pour fournir aux bénéficiaires tous leurs avantages Medicare, plus tous les avantages supplémentaires que la société décide de fournir. Le plan PFFS :
• Paie les fournisseurs sur la base de la rémunération à l’acte sans les exposer à un risque financier;
• Varie les taux de paiement du fournisseur uniquement en fonction de la spécialité ou de l’emplacement du fournisseur ou pour augmenter l’utilisation de certains services de prévention ou de dépistage;
•Ne restreint pas les choix des membres parmi les fournisseurs légalement autorisés à fournir des services et à accepter les conditions de paiement du régime; et
• Ne permet pas l’utilisation d’une autorisation ou d’un avis préalable.
Les forfaits PFFS peuvent offrir des réseaux complets ou partiels de fournisseurs, ou, dans certains cas, ils peuvent ne pas utiliser du tout un réseau de fournisseurs. Quel que soit le type de réseau fourni par un plan PFFS, ses inscrits peuvent voir tout fournisseur éligible à recevoir un paiement de Medicare et accepte d’accepter les conditions de paiement du plan.
Chapitre 16a (Plan PFFS) du Manuel des Soins gérés par Medicare
Le 27 mai 2011, CMS a publié un nouveau Chapitre 16a du Manuel des Soins gérés par Medicare, « Plans Privés à l’acte (PFFS). » Cliquez ci-dessous sur le lien intitulé » Plans privés à l’acte » pour consulter le chapitre du manuel. Le chapitre fournit des conseils complets sur les exigences des régimes d’AM offrant des régimes PFF, y compris des informations sur l’accès des membres aux services, les types de fournisseurs et les règles de paiement, ainsi que les conditions de paiement.
Ressources liées au PFFS
”Liens connexes à l’intérieur du CMS » ci-dessous comprend des ressources utiles pour les organisations de MA proposant des plans PFFS. Pour plus d’informations sur le processus de demande de PFFS, cliquez sur « Demande de PFFS” ci-dessous. En outre, le « Guide de paiement de l’AMM pour les fournisseurs hors réseau” sert de guide général aux organisations d’AMM pour déterminer le paiement initial correct de l’assurance-maladie pour les fournisseurs hors réseau, dans le cas où elles sont tenues de payer à un fournisseur au moins le taux d’assurance-maladie initial pour les services fournis à un membre. Le « Guide des bénéficiaires des régimes privés à honoraires » donne aux bénéficiaires de l’assurance-maladie les outils pour déterminer si un régime PFFS leur convient. Enfin, le lien vers les informations générales sur les plans de santé donne aux visiteurs accès à des conseils utiles sur divers domaines liés au programme Medicare Advantage.