Posteriore Ictus circolazione e vertigini: Perle e insidie

Autori: Alec Pawlukiewicz, BA (Vanderbilt University School of Medicine) e Drew A. Long, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School of Medicine) // A cura di: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, Medico curante EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) e Brit Long, MD (@long_brit)

Presentazione del caso

Stai lavorando al turno di notte nell’ED e vedi che il prossimo paziente è una donna di 38 anni che si lamenta di vertigini. I suoi segni vitali includono HR 82, BP 115/70, RR 12, saturazione O2 99% e T 37 C. Descrive le sue vertigini come una sensazione di rotazione della stanza, e le sue vertigini sono iniziate ieri e sono peggiorate oggi. È associato a grave nausea e vomito. La sua storia medica passata è notevole per il diabete di tipo I. Non ha mai avuto precedenti episodi di vertigini. Sta avendo un ictus posteriore? Come si può valutare questo paziente per una causa pericolosa per la vita di vertigini?

Background

In tutto il mondo, l’ictus è una delle principali cause di disabilità e mortalità.1 Negli Stati Uniti, circa 795.000 colpi si verificano ogni anno.2 Ictus circolazione posteriore rappresentano circa il 20% di ictus ischemico.3 Sfortunatamente, molti di questi tratti posteriori sono inizialmente mal diagnosticati o rimangono non diagnosticati.4 La diagnosi errata di ictus circolatorio posteriore che si presentano con vertigini è comune, che si verifica fino al 35% dei casi.5 Le cause più comuni di ictus circolazione posteriore includono cause emboliche, aterosclerosi (e successiva stenosi), malattia dei piccoli vasi, e dissezione arteriosa.6-9 La circolazione posteriore fornisce circa il 20% del cervello.10 Vedere la Figura 1 per l’anatomia della circolazione posteriore e la Tabella 1 per le aree fornite.

Tabella 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular strutture
lobo temporale Mediale	Visual corteccia occipitale

Presentazione Clinica

La presentazione clinica del circolo posteriore tratti può variare e dipende dalla posizione dell’infarto. I colpi posteriori di circolazione presentano comunemente con i sintomi dello stato mentale alterato, dei cambiamenti di visione, dei cambiamenti di parola, del nistagmo, della vertigine, dell’atassia, della debolezza dell’arto, del mal di testa e di vari altri deficit neurologici focali.12,13 Di nota, questi deficit neurologici focali possono essere assenti o sottili, portando a difficoltà nella diagnosi di ictus posteriori.13,14 Una presentazione particolarmente impegnativa di ictus circolazione posteriore è pazienti con sindrome vestibolare acuta (AVS), che spesso si manifesta con vertigini o “vertigini.”Questa recensione si concentrerà su vertigini o vertigini e sulla circolazione posteriore.

Categorizzare le vertigini

Un primo passo comune e classico nella valutazione di un paziente con vertigini è quello di caratterizzarle per “vertigini”, poiché le vertigini sono un descrittore impreciso. Le vertigini sono spesso utilizzate dai pazienti per descrivere un’ampia varietà di esperienze, che possono essere classificate in una delle quattro categorie. Questi includono vertigini (illusione di movimento, spesso filatura), vicino alla sincope (sensazione di svenimento imminente), squilibrio (perdita di equilibrio mentre si cammina) e vertigini non specifiche.15 Sfortunatamente, il fatto che il paziente descriva cosa intendono per “vertigini” ha dimostrato di essere un indicatore inaffidabile della patologia sottostante.16,17 Uno studio di Newman-Toker et al. ha scoperto che i pazienti spesso cambiavano i loro descrittori del tipo di vertigini se interrogati in modo diverso dopo soli 10 minuti.18 Questi studi mettono in discussione l’utilità della descrizione e della caratterizzazione di un paziente di “vertigini.”

Un nuovo metodo di categorizzazione di “vertigini” riguarda i tempi e i trigger della sua insorgenza.14 Uno studio ha dimostrato che, nonostante l’inaffidabilità della descrizione delle vertigini, i pazienti spesso relazionano in modo affidabile il contesto e i tempi della sua insorgenza.19 Queste categorie sono visualizzate nella Tabella 2.

Tabella 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Sì	No, ma potrebbe esacerbare i fattori

Sindromi Vestibolari includono Acuta Sindrome Vestibolare (AVS), ha Innescato Episodica Sindrome Vestibolare e Spontanea Episodica Sindrome Vestibolare. La tabella 2 elenca le caratteristiche di queste sindromi. La tabella 3 elenca le cause benigne e pericolose comuni di queste categorie di vertigini. Le vertigini associate ai colpi di circolazione posteriore spesso rientrano nella categoria degli AVS. L’AVS è caratterizzato da una rapida insorgenza di vertigini, oltre a nausea/vomito e instabilità dell’andatura. L’AVS è spesso associato all’intolleranza al movimento della testa e al nistagmo che può durare da giorni a settimane.20

Tabella 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
Spontanea Episodica Sindrome Vestibolare	emicrania Vestibolare	TIA, Aritmia cardiaca

Periferici vs Cause Centrali di AVS

La diagnosi differenziale di AVS può essere suddiviso in centrale e periferico cause. È imperativo che il medico di emergenza consideri le cause centrali di vertigini. Le cause centrali includono quei disturbi che colpiscono le strutture del sistema nervoso centrale come il cervelletto e il tronco cerebrale. La causa centrale più comune e pericolosa di AVS è un colpo di circolazione posteriore. Le cause periferiche sono quelle che colpiscono CN VIII e l’apparato vestibolare. Le cause periferiche più comuni di AVS sono la neurite vestibolare e la labirintite.20 Un elenco di segni e sintomi associati a cause periferiche e centrali è mostrato nella Tabella 4. Il medico di emergenza (EP) deve tenere presente che molte delle caratteristiche distintive delle lesioni periferiche possono essere presenti anche nelle lesioni centrali. Ad esempio, mentre i sintomi uditivi sono tipicamente associati a processi periferici, la loro presenza non esclude un processo centrale.21

La valutazione dell’ictus nell’AVS è particolarmente importante in quei pazienti che sono più anziani, hanno ipertensione o malattie cardiovascolari, sono in terapia anticoagulante o hanno altri fattori di rischio classici di ictus.22 Tuttavia, il PE deve tenere a mente l’età più giovane non è motivo sufficiente per escludere la potenziale diagnosi di ictus. Si stima che un ictus su cinque che causa AVS colpisca un paziente di età inferiore ai 50 anni e uno su dieci pazienti di età inferiore ai 40 anni.20 Uno studio ha rilevato che il 50% dei pazienti diagnosticati male dopo aver subito un ictus circolatorio posteriore era sotto l’età di 50.23 La mortalità complessiva descritta da questo studio era del 40%, con una prevalenza del 50% di disabilità neurologica significativa tra i sopravvissuti.23 Questi risultati trasmettono l’importanza di una valutazione approfondita per le patologie centrali nei pazienti con AVS.

Tabella 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

È necessario un esame neurologico mirato, che includa la valutazione dell’andatura, del linguaggio e dei nervi cranici, nei pazienti che presentano AVS. I deficit neurologici focali sono coerenti con una causa centrale di AVS. Tuttavia, l’assenza di deficit neurologici non esclude una causa centrale. Una revisione di AVS secondaria agli ictus ha rilevato che i deficit neurologici focali erano presenti nell ‘ 80% dei casi.24 Inoltre, il test Dix-Hallpike, pur essendo efficace nella diagnosi di BPPV (una causa della sindrome vestibolare episodica innescata), non fornisce alcuna utilità diagnostica nella valutazione dell’AVS.14 Un potenziale strumento per il medico di emergenza nella valutazione dei pazienti con AVS è l’esame dei SUGGERIMENTI.

Test di SUGGERIMENTI

Test di SUGGERIMENTI è un esame in tre parti che consiste in test di impulso della testa, valutazione del nistagmo e test di inclinazione. Questo test è il gold standard per la diagnosi di ictus circolazione posteriore, come la sua sensibilità è superiore a qualsiasi modalità di imaging nelle prime 24-48 ore dopo l’insorgenza dei sintomi. Il test HINTS deve essere usato in pazienti che lamentano continui sentimenti di vertigine o capogiri, in cui è presente preoccupazione per AVS. Non è utile nei pazienti con vertigine momentanea correlata alla posizione o nei pazienti con TIA che non presentano capogiri all’esame.25 Per una grande panoramica, vedere EMCrit a https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

Il primo componente del test HINTS è head impulse testing. Test di impulso testa consiste di avere il paziente fissarsi visivamente su un bersaglio seguito da un rapido 40 gradi di rotazione della testa. Questo processo viene quindi ripetuto nella direzione opposta. Una scoperta anormale unilaterale (saccade) è coerente con un processo periferico e una risposta normale (no saccade) a questo test è coerente con un processo centrale (Kattah, Edlow).14,20 Questo test è raffigurato in Figura 2 e una risposta anomala è mostrata nel Video 1.

Video 1: Abnormal Head Impulse Test

Il secondo componente del test HINTS è la valutazione del nistagmo, che analizza le caratteristiche del nistagmo durante lo sguardo laterale a 45-60 gradi, non allo sguardo finale. Il nistagmo che cambia direzione è coerente con una causa centrale di AVS e il nistagmo orizzontale unidirezionale è più coerente con una causa periferica. La valutazione del nistagmo è specifica ma non sensibile per una causa centrale di AVS.22 Nistagmo verticale o torsionale in un paziente con AVS è un segno di un’eziologia centrale. Tuttavia, i tratti che si presentano con AVS possono avere un normale ritrovamento (orizzontale) di nistagmo.20 Uno studio di Lee et al. trovato che circa la metà dei colpi pseudolabirinthine presenti con unilaterale, reperti orizzontali di nistagmo.26

Il componente finale del test HINTS è il test of skew, che valuta il disallineamento oculare. Questo è determinato utilizzando la prova di copertura alternata, che consiste nel coprire un occhio e quindi valutare qualsiasi movimento / ri-fissazione quando l’occhio è scoperto. Qualsiasi riallineamento è coerente con un processo centrale. Un test anomalo di inclinazione è mostrato nel video 2. Questo test è anche specifico ma non sensibile per le cause centrali di AVS.22

Video 2: Test anomalo di Skew

Un utile mnemonico per i risultati dei test di SUGGERIMENTI che sono coerenti con le cause centrali è l’INFARTO (Impulso normale, alternanza di fase rapida, rifissazione sul test di copertura).20

Tabella 5. INFARTO mnemonico per SUGGERIMENTI risultati suggestivi di causa centrale di vertigini.20

INFARTO mnemonico

Impulso Normale

Fast-phase Alternating

Refixation sulla Cover di Prova

Acquirenti Attenzione…

Molti studi per valutare i SUGGERIMENTI esame utilizzato neuro-oftalmologia con attrezzature specializzate e di formazione, spesso in pazienti non in ED. Quindi, tradurre questo alla pratica regolare di ED deve essere fatto con cautela. Una fotocamera al rallentatore (ci sono diverse applicazioni disponibili per l’uso del telefono) può aiutare a rilevare i risultati oculari sottili. Sono necessari ulteriori studi per valutare l’esame dei SUGGERIMENTI condotto dai medici di emergenza sui pazienti con ED. Per ulteriori potenziali insidie nell’ED, vedere EMCrit a https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

Imaging

Qual è il ruolo dell’imaging nella valutazione dell’ED dei pazienti con vertigini? I pazienti con risultati degli esami fisici riguardanti un processo centrale richiedono un’imaging urgente per valutare l’emorragia, l’infarto o il tumore.22 Per quanto riguarda il tipo di imaging, la risonanza magnetica oltre alla TC è preferita a causa della scarsa visualizzazione della fossa posteriore con TC.27 La sensibilità della TC cerebrale per infarti a circolazione posteriore è solo del 7-42%.28-31 Tuttavia, anche una risonanza magnetica negativa non esclude un ictus circolatorio posteriore in pazienti con un alto sospetto clinico per una causa centrale. La risonanza magnetica con DWI entro le prime 48 ore dall’infarto può perdere fino al 10-20% dei colpi di circolazione posteriore.32

Lo strumento più importante per valutare una causa centrale nei pazienti con AVS è l’esame dei SUGGERIMENTI eseguito da un medico esperto. Nella valutazione dell’ictus circolatorio posteriore, Kattah et al. esaminati i vari metodi per la diagnosi, mostrato in Figura 3.20 Un test di suggerimenti anormali ha dimostrato di essere sensibile al 100% e specifico al 96% per il rilevamento delle cause centrali di AVS, rendendolo più sensibile anche della risonanza magnetica nelle prime 24-48 ore.20 Inoltre, una risonanza magnetica cerebrale richiede almeno 5-10 minuti per condurre non considerando il tempo di attesa, oltre a migliaia di dollari di costo. Il test SUGGERIMENTI può essere fatto in pochi minuti senza costi aggiuntivi.

Figura 3. Modalità diagnostiche per la circolazione posteriore Stroke20

Disposizione

Nel considerare la disposizione di questi pazienti, Edlow et al. nel 2015 criteri di disposizione raccomandati.14 Hanno raccomandato un paziente che presenta con AVS è probabilmente sicuro di tornare a casa se:

• il Paziente è in grado di sedersi e di alzarsi in modo indipendente
• Paziente non ha cranici o segni cerebellari
• Paziente ha SENTORI di test indicativi di una periferica processo

SUGGERIMENTI esame dei risultati indicativi di vertigini periferiche sono unidirezionali, nistagmo orizzontale, unilateralmente anormale head impulse test, e normale allineamento verticale dell’occhio (senza inclinazione). Insieme, questi risultati riducono le probabilità di un ictus di almeno 50 volte.24

Perle e insidie

Perle

• Chiarire cosa significa il paziente con vertigini riguardo ai tempi e ai fattori scatenanti dell’insorgenza dei sintomi. Distinguere le vertigini dalla sincope o da altre condizioni mimiche, in quanto queste richiederanno un diverso work-up.
• Sospetta un’eziologia centrale nei pazienti con sindrome vestibolare acuta. Valutare con l’esame SUGGERIMENTI.
• Utilizzare il test HINTS in pazienti che presentano sindrome vestibolare acuta, poiché questo è più sensibile sia della TC che della RM per gli ictus circolatori posteriori.
• Il nistagmo viene valutato durante lo sguardo laterale a 45-60 gradi, non allo sguardo finale. Una risposta anormale in un paziente con AVS è nistagmo verticale o torsionale.
• L’esame HINTS deve essere utilizzato solo in pazienti che presentano sindrome vestibolare acuta, non in pazienti con sindrome da vertigine episodica innescata o spontanea.

Insidie

• I sintomi che peggiorano con il movimento non confermano un processo periferico. I sintomi con movimento possono anche esacerbare i sintomi da un processo centrale.
• Una normale TC della testa non è sufficiente per escludere l’ictus ischemico.
• La risonanza magnetica non deve essere invocata nelle 24-48 ore iniziali dopo l’inizio dei sintomi per escludere un ictus circolatorio posteriore, poiché potrebbe mancare fino al 10-20% dei colpi di circolazione posteriore.
• L’età più giovane non esclude le cause centrali della sindrome vestibolare acuta. Un ictus dovrebbe ancora essere sospettato in pazienti di età inferiore ai 50 anni se l’esame fisico riguarda un processo centrale.
• Molte delle caratteristiche distintive classiche delle lesioni periferiche si trovano anche nelle lesioni centrali.

Risoluzione del caso

Si torna nella stanza del 38 y/o femmina con vertigini per raccogliere una storia più dettagliata e fisica. Si determina che le vertigini del paziente sono iniziate ieri mattina dopo che si è svegliata, è stata costante per tutto il giorno ieri e non si è risolta oggi. Ha avuto difficoltà a camminare da ieri e al momento ha ancora le vertigini. Categorizzando astutamente questo paziente come esibendo AVS, conduci un esame di SUGGERIMENTI oltre a un esame neurologico. L’esame dei SUGGERIMENTI è notevole per il nistagmo che cambia direzione e un test positivo di inclinazione. Preoccupato per un’eziologia centrale della vertigine di questo paziente, si ordina una risonanza magnetica cerebrale oltre a consultare la neurologia per ulteriori workup e gestione.

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Riferimenti/Ulteriori letture

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