Posterior Circulação Traços e Vertigens: Pérolas e Armadilhas

Autores: Alec Pawlukiewicz, BA (Vanderbilt University School of Medicine) e Drew A. Longo, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School of Medicine) // Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, em Attending Physician, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) e Brit Long, MD (@long_brit)

Case Presentation

você está trabalhando no turno da noite no ED, e você vê que o próximo paciente é uma mulher de 38 anos queixando-se de tonturas. Seus sinais vitais incluem HR 82, BP 115/70, RR 12, saturação de O2 99%, E T 37 C. Ela descreve sua tontura como uma sensação da sala girando, e sua tontura começou ontem e piorou hoje. Está associado a náuseas e vómitos graves. O seu passado médico é notável pela diabetes tipo I. Ela nunca teve nenhum episódio anterior de tontura. Ela está a ter um AVC posterior? Como pode avaliar este paciente por uma causa de tonturas que põe a vida em risco?

antecedentes

a nível mundial, o acidente vascular cerebral é uma das principais causas de incapacidade e mortalidade.1 nos Estados Unidos, cerca de 795.000 derrames ocorrem a cada ano.2 derrames de circulação Posterior são responsáveis por aproximadamente 20% dos acidentes vasculares isquêmicos.3 infelizmente, muitos desses traços posteriores são inicialmente mal diagnosticados ou permanecem não diagnosticados.4 diagnóstico errado de derrames de circulação posterior apresentando tonturas é comum, ocorrendo em até 35% dos casos.As causas comuns de derrames de circulação posterior incluem causas embólicas, aterosclerose (e estenose subsequente), doença de vasos pequenos, e dissecção arterial.6-9 a circulação posterior fornece aproximadamente 20% do cérebro.10 ver Figura 1 para a anatomia da circulação posterior e Tabela 1 para as áreas fornecidas.

Tabela 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular estruturas
Medial do lobo temporal	Visual occipital do córtex

Apresentação Clínica

A apresentação clínica de posterior circulação, os traços podem variar amplamente e depende da localização do enfarte. Traços de circulação Posterior comumente presentes com sintomas de estado mental alterado, alterações da visão, alterações da fala, nistagmo, vertigem, ataxia, fraqueza dos membros, dor de cabeça, e uma variedade de outros déficits neurológicos focais.12,13 de notar, estes déficits neurológicos focais podem estar ausentes ou sutis, levando a dificuldade em diagnosticar AVC posteriores.13,14 uma apresentação particularmente desafiadora de acidente vascular cerebral é pacientes com síndrome vestibular aguda (AVS), que muitas vezes se manifesta com vertigem ou “tontura”.”Esta revisão focará na tontura ou vertigem e na circulação posterior.

categorizar tonturas

um primeiro passo comum e clássico na avaliação de um paciente com tonturas é fazê-lo caracterizar o que eles significam por “tonturas”, como a tontura é um descritor impreciso. A tontura é frequentemente utilizada pelos pacientes para descrever uma grande variedade de experiências, que podem ser categorizadas em uma de quatro categorias. Estes incluem vertigem (ilusão de movimento, muitas vezes girando), perto de síncope (sensação de desmaio iminente), desequilíbrio (perda de equilíbrio durante a caminhada), e tontura não específica.15 infelizmente, ter o paciente descrever o que eles significam por “dizzy” tem sido mostrado para ser um indicador não confiável da patologia subjacente.16,17 a study by Newman-Toker et al. descobriu-se que os pacientes frequentemente alteravam seus descritores do tipo de tontura se questionados de uma maneira diferente após apenas 10 minutos.18 estes estudos põem em causa a utilidade da descrição e caracterização de um paciente de “tonturas”.”

A newer method of categorizing “tontura” deals with the timing and gatilhos of its onset.Um estudo demonstrou que, apesar da falta de fiabilidade da descrição das tonturas, os doentes relacionam frequentemente de forma fiável o contexto e o momento do seu início.19 estas categorias são apresentadas na Tabela 2.

Tabela 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Sim	Não, mas pode ter fatores de agravamento

Vestibular Síndromes incluem Aguda Síndrome Vestibular (AVS), Acionado Episódios de Síndrome Vestibular, Espontânea e Episódios de Síndrome Vestibular. A tabela 2 lista as características que definem estas síndromes. O quadro 3 apresenta as causas benignas e perigosas comuns destas categorias de tonturas. As tonturas associadas com derrames de circulação posterior muitas vezes caem na categoria de AVS. A AVS é caracterizada por um rápido início de vertigens, além de náuseas/vómitos e instabilidade da marcha. AVS é muitas vezes associado com intolerância ao movimento da cabeça e nistagmo que pode durar dias a semanas.20

Tabela 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
Espontânea Episódios de Síndrome Vestibular	Vestibular enxaqueca	TIA, Cardíaca Dysrhythmia

Periféricos vs. Central de Causas de AVS

O diagnóstico diferencial da AVS, pode ser dividido em periféricos e centrais causas. É imperativo que o médico de emergência considere as causas centrais da vertigem. As causas centrais incluem os distúrbios que afetam as estruturas do sistema nervoso central, como o cerebelo e o tronco cerebral. A causa central mais comum e perigosa de AVS é um derrame posterior da circulação. As causas periféricas são as que afectam a NC VIII e o aparelho vestibular. As causas periféricas mais comuns de AVS são nevrite vestibular e labirintite.Na Tabela 4 é apresentada uma lista de sinais e sintomas associados a causas periféricas e centrais. O médico de emergência (EP) deve ter em mente muitas das características distintivas das lesões periféricas também podem estar presentes nas lesões centrais. Por exemplo, enquanto sintomas auditivos são tipicamente associados com processos periféricos, sua presença não exclui um processo central.A avaliação do acidente vascular cerebral na AVS é particularmente importante nos doentes mais velhos, com hipertensão arterial ou doença cardiovascular, com anticoagulação ou com outros factores clássicos de risco de acidente vascular cerebral.22 No entanto, o PE deve ter em mente a idade mais jovem não é razão suficiente para excluir o diagnóstico potencial de acidente vascular cerebral. Estima-se que um em cada cinco AVS cause AVS afeta um paciente com menos de 50 anos de idade e um em cada dez pacientes com menos de 40 anos de idade.Um estudo revelou que 50% dos pacientes diagnosticados de forma errada após sofrer um acidente vascular cerebral na circulação posterior tinham menos de 50, 23 anos de idade.a mortalidade global descrita por este estudo foi de 40%, com uma prevalência de 50% de deficiência neurológica significativa entre os sobreviventes.Estes achados transmitem a significância de uma avaliação completa das patologias centrais em pacientes com AVS.

Tabela 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

é necessário um exame neurológico focado, incluindo avaliação da marcha, fala e nervos cranianos, em pacientes com AVS. Os défices neurológicos focais são consistentes com uma causa central de AVS. No entanto, a ausência de défices neurológicos não exclui uma causa central. Uma revisão de AVS secundária a acidentes vasculares cerebrais encontrados déficits neurológicos focais estavam presentes em 80% dos casos.24 adicionalmente, o teste Dix-Hallpike, embora eficaz no diagnóstico de BPPV (uma causa da síndrome vestibular episódica despoletada), não fornece nenhuma utilidade de diagnóstico na avaliação de AVS.Uma ferramenta potencial para o médico de emergência na avaliação de pacientes com AVS é o exame de dicas.

teste de dicas

teste de dicas é um exame de três partes que consiste em testes de impulso de cabeça, avaliação de nistagmo,e teste de inclinação. Este teste é o padrão-ouro para o diagnóstico de derrames de circulação posterior, como a sua sensibilidade é maior do que qualquer modalidade de imagem nas primeiras 24-48 horas após o início dos sintomas. O teste de dicas deve ser usado em pacientes que se queixam de sentimentos contínuos de vertigem ou tontura, onde a preocupação com AVS está presente. Não é útil em doentes com vertigens momentânea relacionada com a posição ou em doentes com TIAs que não sofrem tonturas quando examinados.25 For a great overview, see EMCrit at https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.o primeiro componente do ensaio das dicas é o ensaio do impulso da cabeça. O teste de impulso à cabeça consiste em ter o paciente fixado visualmente em um alvo seguido de uma rápida rotação de 40 graus na cabeça. Este processo é então repetido na outra direção. Unilateral achado anormal (sacca) é consistente com um periférico processo e uma resposta normal (sem sacca) para este teste é consistente com um processo central (Kattah, Edlow).14,20 este ensaio é representado na Figura 2 e uma resposta anormal é mostrada no vídeo 1.

Vídeo 1: Anormal da Cabeça Impulso de Teste

O segundo componente do DICAS de teste é a avaliação de nistagmo, que analisa as características do nistagmo durante lateral olhar 45-60 graus, não no final do olhar. A mudança de direção nistagmo é consistente com uma causa central de AVS e nistagmo horizontal unidirecional é mais consistente com uma causa periférica. A avaliação do nistagmo é específica mas não sensível a uma causa central de AVS.22 nistagmo Vertical ou torsional em um paciente com AVS é um sinal de uma etiologia central. No entanto, os acidentes vasculares cerebrais que se apresentam com AVS podem ter um resultado normal (horizontal) de nistagmo.20 a study by Lee et al. descobriu-se que aproximadamente metade dos traços de pseudolabiríntina apresentam resultados horizontais unilaterais do nistagmo.26

o componente final do ensaio das dicas é o ensaio de inclinação, que avalia o desalinhamento ocular. Este método é determinado utilizando o teste de cobertura alternada, que consiste em cobrir um olho e, em seguida, avaliar para qualquer movimento/re-fixação quando o olho é descoberto. Qualquer realinhamento é consistente com um processo central. Um teste anormal de skew é mostrado no vídeo 2. Este teste também é específico, mas não sensível para causas centrais de AVS.22

Vídeo 2: Teste anómalo de desvio mnemónico útil para as dicas que testam resultados consistentes com as causas centrais é enfarte (impulso normal, alternância de fase rápida, Refixação no teste de cobertura).20

Tabela 5. Mnemónica para indícios sugestivos de causa central de vertigem.

REPIXAÇÃO no teste de cobertura

compradores cuidado …

muitos dos estudos avaliando o exame de dicas utilizados neuro-Oftalmologistas com equipamentos especializados e treinamento, muitas vezes em pacientes não na ED. Assim, a tradução para a prática ED regular deve ser feita com cautela. Uma câmera de câmera lenta (existem vários aplicativos disponíveis para uso telefônico) pode ajudar na detecção de descobertas oculares sutis. Mais estudos são necessários para avaliar o exame de dicas realizado por médicos de emergência em pacientes de ED. Para mais potenciais armadilhas no ED, por favor veja EMCrit em https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.Qual é o papel da imagem na avaliação ED de doentes com vertigens? Pacientes com resultados de exame físico relativos a um processo central requerem imagens urgentes para avaliar a hemorragia, enfarte, ou tumor.No que diz respeito ao tipo de imagem, a ressonância magnética para além da tomografia computadorizada é preferível devido à má visualização da fossa posterior com TAC.27 a sensibilidade da TC cerebral para enfarte da circulação posterior é de apenas 7-42%.28-31 no entanto, mesmo uma ressonância magnética negativa não exclui um AVC posterior da circulação em doentes com elevada suspeita clínica de uma causa central. A ressonância magnética com dpi nas primeiras 48 horas de enfarte pode falhar até 10-20% dos AVC posteriores.32

a ferramenta mais importante para avaliar uma causa central em pacientes com AVS é o exame de dicas realizado por um médico experiente. In the evaluation of posterior circulation stroke, Kattah et al. examinou os vários métodos de diagnóstico, mostrados na figura 3.20 um teste de dicas anormais tem mostrado ser 100% sensível e 96% específico para a detecção de causas centrais de AVS, tornando-o mais sensível do que até mesmo MRI nas primeiras 24-48 horas.20 além disso, uma ressonância magnética cerebral leva pelo menos 5-10 minutos para conduzir não considerando tempo de espera, além de milhares de dólares em custo. O teste de dicas pode ser feito em minutos sem custo adicional.

Figura 3. Diagnósticos Modalities for Posterior Circulation Stroke20

disposição

ao considerar a disposição destes doentes, Edlow et al. em 2015, recomendaram critérios de disposição.Recomenda-se que um doente que apresente AVS seja seguro voltar para casa se::

• o Paciente é capaz de sentar-se e levantar de forma independente
• o Paciente não tem nenhuma craniana ou sinais cerebelosos
• Paciente tem SUGESTÕES de testes sugestivos de um periférico processo

DICAS de resultados de exames indicativos de vertigem periférica são unidirecionais, nistagmo horizontal, unilateralmente anormal da cabeça impulso de teste, e normal vertical olho alinhamento (sem inclinação). Juntos, estes achados reduzem as chances de um acidente vascular cerebral em pelo menos 50 vezes.24

Pérolas e Armadilhas

Pérolas

• Esclarecer o que o paciente entende por vertigens, quanto à periodicidade e disparadores do início dos sintomas. Distinguir tonturas de síncope ou outras condições de imitação, uma vez que estas requerem um trabalho diferente.suspeita de etiologia central em doentes com síndrome vestibular aguda. Avalie com o exame de dicas.
• utilize as dicas de teste em doentes que apresentem síndrome Vestibular aguda, uma vez que esta é mais sensível do que a tomografia computadorizada e a ressonância magnética para AVC posteriores.nistagmo é avaliado durante o olhar lateral em 45-60 graus, não no olhar final. Uma resposta anormal num doente com AVS é nistagmo vertical ou torsional. o exame das dicas só deve ser utilizado em doentes com síndrome Vestibular aguda, e não em doentes com síndroma de vertigem episódica espontânea ou despoletada.

armadilhas

• sintomas que se agravam com o movimento não confirmam um processo periférico. Os sintomas com movimento podem também exacerbar os sintomas a partir de um processo central.não é suficiente uma TAC normal à cabeça para excluir acidente vascular cerebral isquémico.a IRM não deve ser invocada nas 24-48 horas iniciais após o início do sintoma para excluir um acidente vascular cerebral posterior da circulação, uma vez que pode perder até 10-20% dos derrames posteriores da circulação.a idade mais jovem não exclui as causas centrais da síndrome Vestibular aguda. Um AVC ainda deve ser suspeito em pacientes com menos de 50 anos se o exame físico for referente a um processo central.muitas das características distintivas clássicas das lesões periféricas também são encontradas em lesões centrais.

resolução de casos

volta para o quarto da mulher de 38 anos com tonturas para obter uma história mais detalhada e física. Você determina que a tontura da paciente começou ontem de manhã depois que ela acordou, foi constante todo o dia ontem, e não resolveu hoje. Ela tem experimentado dificuldade de andar desde ontem e ainda está sentindo tonturas atualmente. Categorizando astutamente este paciente como exibindo AVS, você realiza um exame de dicas além de um exame neurológico. O exame de dicas é notável por mudança de direção nistagmo e um teste positivo de espeto. Preocupado com a etiologia central da vertigem deste paciente, pede-se uma ressonância magnética cerebral para além de consultar neurologia para mais trabalho e gestão.

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References/Further Reading

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