Golpes y Mareos de Circulación Posterior: Perlas y Trampas

Autores: Alec Pawlukiewicz, BA (Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt) y Drew A. Long, BS (@drewlong2232, Escuela de Medicina de la Universidad de Vanderbilt) / / Editado por: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, Médico Tratante de Emergencias Médicas, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) y Brit Long, MD (@long_brit)

Presentación del caso

Usted está trabajando en el turno nocturno en el Departamento de Emergencias y ve que el siguiente paciente es una mujer de 38 años que se queja de mareos. Sus signos vitales incluyen HR 82, PA 115/70, RR 12, saturación de O2 99% y T 37 C. Describe su mareo como una sensación de la habitación girando, y su mareo comenzó ayer y ha empeorado hoy. Se asocia con náuseas y vómitos intensos. Su historial médico anterior es notable por diabetes tipo I. Nunca ha tenido episodios previos de mareos. ¿Está teniendo un derrame cerebral posterior? ¿Cómo se puede evaluar a este paciente por una causa de mareos potencialmente mortal?

Antecedentes

En todo el mundo, el accidente cerebrovascular es una de las principales causas de discapacidad y mortalidad.1 En los Estados Unidos, se producen alrededor de 795,000 accidentes cerebrovasculares cada año.2 Los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior representan aproximadamente el 20% de los accidentes cerebrovasculares isquémicos.3 Desafortunadamente, muchos de estos accidentes cerebrovasculares posteriores se diagnostican erróneamente inicialmente o permanecen sin diagnosticar.4 Es común el diagnóstico erróneo de accidentes cerebrovasculares de circulación posterior que se presentan con mareos, que ocurren en hasta el 35% de los casos.5 Las causas comunes de accidentes cerebrovasculares de circulación posterior incluyen causas embólicas, aterosclerosis (y estenosis subsiguiente), enfermedad de vasos pequeños y disección arterial.6-9 La circulación posterior suministra aproximadamente el 20% del cerebro.10 Ver Figura 1 para la anatomía de la circulación posterior y Tabla 1 para las áreas suministradas.

Tabla 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular estructuras
Lóbulo temporal medial	Corteza occipital visual

Presentación clínica

La presentación clínica de los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior puede variar ampliamente y depende de la ubicación del infarto. Los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior comúnmente se presentan con síntomas de estado mental alterado, cambios en la visión, cambios en el habla, nistagmo, vértigo, ataxia, debilidad en las extremidades, dolor de cabeza y una variedad de otros déficits neurológicos focales.12,13 Cabe destacar que estos déficits neurológicos focales pueden estar ausentes o ser sutiles, lo que dificulta el diagnóstico de accidentes cerebrovasculares posteriores.13,14 Una presentación particularmente desafiante del accidente cerebrovascular de circulación posterior es la de los pacientes con síndrome vestibular agudo (SAV), que a menudo se manifiesta con vértigo o «mareo».»Esta revisión se centrará en los mareos o vértigo y la circulación posterior.

Categorizar el mareo

Un primer paso común y clásico para evaluar a un paciente con mareo es que caracterice lo que quiere decir con «mareo», ya que el mareo es un descriptor impreciso. Los pacientes suelen utilizar el mareo para describir una amplia variedad de experiencias, que se pueden clasificar en una de cuatro categorías. Estos incluyen vértigo (ilusión de movimiento, a menudo girando), casi síncope (sensación de desmayo inminente), desequilibrio (pérdida del equilibrio al caminar) y mareos inespecíficos.15 Desafortunadamente, el hecho de que el paciente describa lo que quiere decir con «mareado» ha demostrado ser un indicador poco fiable de la patología subyacente.16,17 Un estudio de Newman-Toker et al. se encontró que los pacientes con frecuencia cambiaban sus descriptores del tipo de mareo si se les preguntaba de una manera diferente después de solo 10 minutos.18 Estos estudios ponen en tela de juicio la utilidad de la descripción y caracterización de un paciente de «mareos».»

Un nuevo método de categorización de» mareos » se ocupa del momento y los desencadenantes de su aparición.14 Un estudio ha demostrado que, a pesar de la falta de fiabilidad de la descripción del mareo, los pacientes a menudo relacionan de manera confiable el contexto y el momento de su aparición.19 Estas categorías se muestran en la Tabla 2.

Cuadro 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Sí	No, pero puede tener factores exacerbantes

Los síndromes vestibulares incluyen el Síndrome Vestibular Agudo (SAV), Síndrome Vestibular Episódico Desencadenado y Síndrome Vestibular Episódico Espontáneo. En la Tabla 2 se enumeran las características definitorias de estos síndromes. La Tabla 3 enumera las causas comunes benignas y peligrosas de estas categorías de mareos. El mareo asociado con los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior a menudo cae en la categoría de AVS. El SAV se caracteriza por una rápida aparición de vértigo, además de náuseas/vómitos y inestabilidad en la marcha. El SAV a menudo se asocia con intolerancia al movimiento de la cabeza y nistagmo que puede durar de días a semanas.20

Tabla 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
Espontánea Episodios de Síndrome Vestibular	migraña Vestibular	TIA, Arritmia cardíaca

Periféricos vs Central Causas de AVS

el diagnóstico diferencial de La AVS se puede dividir en central y periférico causas. Es imperativo que el Médico de Urgencias considere las causas centrales del vértigo. Las causas centrales incluyen aquellos trastornos que afectan las estructuras del sistema nervioso central, como el cerebelo y el tronco encefálico. La causa central más común y peligrosa del SAV es un accidente cerebrovascular de circulación posterior. Las causas periféricas son las que afectan al CN VIII y al aparato vestibular. Las causas periféricas más comunes de SAV son la neuritis vestibular y la laberintitis.20 En la Tabla 4 se muestra una lista de signos y síntomas asociados con causas periféricas y centrales. El Médico de Urgencias debe tener en cuenta que muchas de las características distintivas de las lesiones periféricas también pueden estar presentes en las lesiones centrales. Por ejemplo, mientras que los síntomas auditivos se asocian típicamente con procesos periféricos, su presencia no excluye un proceso central.21

La evaluación de ictus en AVS es particularmente importante en aquellos pacientes de edad avanzada, con hipertensión o enfermedad cardiovascular, en tratamiento anticoagulante u otros factores de riesgo de ictus clásicos.22 Sin embargo, el PE debe tener en cuenta que la edad más joven no es razón suficiente para excluir el diagnóstico potencial de accidente cerebrovascular. Se estima que uno de cada cinco accidentes cerebrovasculares que causan SAV afecta a un paciente menor de 50 años de edad y uno de cada diez pacientes menores de 40 años de edad.20 Un estudio encontró que el 50% de los pacientes mal diagnosticados después de sufrir un accidente cerebrovascular de circulación posterior eran menores de 50 años.23 La mortalidad general descrita por este estudio fue del 40%, con una prevalencia del 50% de discapacidad neurológica significativa entre los sobrevivientes.23 Estos hallazgos transmiten la importancia de una evaluación exhaustiva de las patologías centrales en pacientes con SAV.

Cuadro 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

Se necesita un examen neurológico centrado, que incluya evaluación de la marcha, del habla y de los nervios craneales, en los pacientes que presentan SAV. Los déficits neurológicos focales son consistentes con una causa central del SAV. Sin embargo, la ausencia de déficits neurológicos no excluye una causa central. Una revisión de AVS secundaria a accidentes cerebrovasculares encontró que los déficits neurológicos focales estaban presentes en el 80% de los casos.24 Además, la prueba de Dix-Hallpike, aunque es eficaz para diagnosticar el VPPB (una causa del síndrome vestibular episódico desencadenado), no proporciona utilidad diagnóstica en la evaluación del SAV.14 Una herramienta potencial para que el Médico de Urgencias evalúe a los pacientes con SAV es el examen de INDICIOS.

Prueba de pistas

La prueba de pistas es un examen de tres partes que consiste en pruebas de impulso de cabeza, evaluación de nistagmo y prueba de sesgo. Esta prueba es el estándar de oro para el diagnóstico de accidentes cerebrovasculares de circulación posterior, ya que su sensibilidad es más alta que cualquier modalidad de imagen en las primeras 24-48 horas después del inicio de los síntomas. La prueba de INDICACIONES se debe utilizar en pacientes que se quejan de sensaciones continuas de vértigo o mareo, cuando existe preocupación por el SAV. No es útil en pacientes con vértigo momentáneo relacionado con la posición o en pacientes con AIT que no se marean al examinarlos.25 Para obtener una excelente visión general, consulte EMCrit en https://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

El primer componente de la prueba de CONSEJOS es la prueba de impulso de cabeza. La prueba de impulso de cabeza consiste en hacer que el paciente se fije visualmente en un objetivo seguido de un giro rápido de la cabeza de 40 grados. Este proceso se repite en la otra dirección. Unilateral hallazgo anormal (sacada) es consistente con un proceso periférico y una respuesta normal (no sacada) para esta prueba es consistente con un proceso central (Kattah, Edlow).14,20 Esta prueba se muestra en la Figura 2 y en el Vídeo 1 se muestra una respuesta anormal.

Video 1: Prueba de Impulso de Cabeza Anormal

El segundo componente de la prueba de SUGERENCIAS es la evaluación del nistagmo, que analiza las características del nistagmo durante la mirada lateral a 45-60 grados, no en la mirada final. El nistagmo que cambia de dirección es consistente con una causa central del SAV y el nistagmo horizontal unidireccional es más consistente con una causa periférica. La evaluación del nistagmo es específica pero no sensible para una causa central de SAV.22 El nistagmo vertical o torsional en un paciente con SAV es un signo de una etiología central. Sin embargo, los accidentes cerebrovasculares que presentan SAV pueden tener un hallazgo normal (horizontal) de nistagmo.20 Un estudio de Lee et al. se encontró que aproximadamente la mitad de los accidentes cerebrovasculares pseudolabirintínicos se presentan con hallazgos unilaterales y horizontales de nistagmo.26

El componente final de la prueba de SUGERENCIAS es la prueba de sesgo, que evalúa la desalineación ocular. Esto se determina mediante la prueba de cobertura alterna, que consiste en cubrir un ojo y, a continuación, evaluar cualquier movimiento o re fijación cuando el ojo está descubierto. Cualquier realineación es consistente con un proceso central. En el video 2 se muestra una prueba anormal de sesgo. Esta prueba también es específica pero no sensible para las causas centrales del SAV.22

Vídeo 2: Prueba anormal de Sesgo

Una mnemotécnica útil para los resultados de las pruebas de INDICIOS que son consistentes con las causas centrales es EL INFARTO (Impulso Normal, Alternancia de fase rápida, Refijación en la Prueba de Cobertura).20

Tabla 5. INFARTO mnemotécnico para INDICIOS hallazgos sugestivos de causa central de vértigo.20

mnemotécnica DE INFARTO

Impulso Normal

Alternancia de fase rápida

Refijación en la Prueba de Cobertura

Los compradores Tengan cuidado

Muchos de los estudios que evaluaron el examen de CONSEJOS utilizaron neurooftalmólogos con equipos y capacitación especializados, a menudo en pacientes que no estaban en el DE. Por lo tanto, traducir esto a la práctica regular de la disfunción eréctil debe hacerse con precaución. Una cámara a cámara lenta (hay varias aplicaciones disponibles para el uso del teléfono) puede ayudar a detectar hallazgos oculares sutiles. Se necesitan más estudios para evaluar el examen de CONSEJOS realizado por médicos de emergencia en pacientes con disfunción eréctil. Para más dificultades potenciales en el departamento de Emergencias, consulte EMCrit en https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

Imágenes

¿Cuál es el papel de las imágenes en la evaluación de la disfunción eréctil de pacientes con vértigo? Los pacientes con hallazgos de examen físico relacionados con un proceso central requieren imágenes urgentes para evaluar la hemorragia, el infarto o el tumor.22 En cuanto al tipo de imagen, se prefiere la RM, además de la TC, debido a la mala visualización de la fosa posterior con TC.27 La sensibilidad de la TC cerebral para infartos de circulación posterior es de solo el 7-42%.28-31 Sin embargo, incluso una resonancia magnética negativa no descarta un accidente cerebrovascular de circulación posterior en pacientes con una alta sospecha clínica de una causa central. La resonancia magnética con DWI dentro de las primeras 48 horas del infarto puede omitir hasta el 10-20% de los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior.32

La herramienta más importante para evaluar una causa central en pacientes con SAV es el examen de CONSEJOS realizado por un médico experimentado. En la evaluación del accidente cerebrovascular de circulación posterior, Kattah et al. se examinaron los diversos métodos de diagnóstico, que se muestran en la Figura 3.20, se ha demostrado que una prueba de INDICIOS anormales es 100% sensible y 96% específica para la detección de causas centrales de SAV, lo que la hace más sensible que incluso la resonancia magnética en las primeras 24-48 horas.20 Además, una resonancia magnética cerebral tarda al menos 5-10 minutos en realizarse sin considerar el tiempo de espera, además de miles de dólares en costo. La prueba de CONSEJOS se puede hacer en minutos sin costo adicional.

Figura 3. Modalidades de Diagnóstico para la Circulación Posterior20

Disposición

Al considerar la disposición de estos pacientes, Edlow et al. en 2015 se recomendaron criterios de disposición.14 Recomendaron que un paciente que presenta SAV probablemente sea seguro para irse a casa si:

• El paciente puede sentarse y pararse de forma independiente
• El paciente no tiene signos craneales o cerebelosos
• El paciente tiene pruebas de INDICIOS que sugieren un proceso periférico

Los resultados del examen de INDICIOS que indican vértigo periférico son nistagmo horizontal unidireccional, prueba de impulso de cabeza anormal unilateral y alineación vertical normal de los ojos (sin sesgo). Juntos, estos hallazgos reducen las probabilidades de un accidente cerebrovascular en al menos 50 veces.24

Perlas y trampas

Perlas

• Aclare lo que el paciente entiende por mareos con respecto al momento y los desencadenantes de la aparición de los síntomas. Distinga el mareo del síncope u otras condiciones de imitación, ya que requerirán un estudio diferente.
• Sospechar una etiología central en pacientes con síndrome vestibular agudo. Evalúe con el examen de SUGERENCIAS.
• Utilice la prueba HINTS en pacientes con Síndrome Vestibular Agudo, ya que es más sensible que la TC y la RMN para accidentes cerebrovasculares de circulación posterior.
• El nistagmo se evalúa durante la mirada lateral a 45-60 grados, no en la mirada final. Una respuesta anormal en un paciente con SAV es el nistagmo vertical o torsional.
• El examen HINTS solo debe usarse en pacientes que presenten Síndrome Vestibular Agudo, no en pacientes con Síndrome de Vértigo Episódico Desencadenado o Espontáneo.

Trampas

• Los síntomas que empeoran con el movimiento no confirman un proceso periférico. Los síntomas con movimiento también pueden exacerbar los síntomas de un proceso central.
• Una tomografía computarizada normal de la cabeza no es suficiente para excluir el accidente cerebrovascular isquémico.
• No se debe confiar en la RMN en las primeras 24-48 horas después del inicio de los síntomas para descartar un accidente cerebrovascular de circulación posterior, ya que puede omitir hasta el 10-20% de los accidentes cerebrovasculares de circulación posterior.
• La edad más joven no excluye las causas centrales del Síndrome Vestibular Agudo. Se debe seguir sospechando un accidente cerebrovascular en pacientes menores de 50 años si el examen físico es preocupante para un proceso central.
• Muchas de las características distintivas clásicas de las lesiones periféricas también se encuentran en las lesiones centrales.

Resolución del caso

Regresa a la habitación de la mujer de 38 años con mareos para recopilar un historial y un examen físico más detallados. Usted determina que el mareo de la paciente comenzó ayer por la mañana después de que se despertó, fue constante todo el día de ayer, y no se ha resuelto hoy. Ha experimentado dificultades para caminar desde ayer y todavía se siente mareada en la actualidad. Clasificando astutamente a este paciente como que exhibe AVS, realiza un examen de PISTAS además de un examen neurológico. El examen de CONSEJOS es notable por nistagmo que cambia de dirección y una prueba positiva de sesgo. Preocupado por una etiología central del vértigo de este paciente, solicita una resonancia magnética cerebral además de consultar neurología para obtener más análisis y control.

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Referencias / Lectura adicional

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