accidente vasculare cerebrale de circulație posterioare și amețeli: perle și capcane

autori: Alec Pawlukiewicz, BA (Vanderbilt University School of Medicine) și Drew A. Long, BS (@drewlong2232, Vanderbilt University School of Medicine) / / editat de: Alex Koyfman, MD (@EMHighAK, medic curant EM, UT Southwestern Medical Center / Parkland Memorial Hospital) și Brit Long, MD (@long_brit)

prezentare de caz

lucrați tura de noapte în ED și vedeți că următorul pacient este o femeie de 38 de ani care se plânge de amețeli. Semnele sale vitale includ HR 82, BP 115/70, RR 12, saturația O2 99% și T 37 C. Ea descrie amețelile ei ca o senzație de învârtire a camerei, iar amețelile ei au început ieri și s-au înrăutățit astăzi. Este asociat cu greață și vărsături severe. Istoricul ei medical este notabil pentru diabetul de tip I. Nu a avut niciodată episoade anterioare de amețeli. Are un accident vascular cerebral posterior? Cum puteți evalua acest pacient pentru o cauză de amețeală care pune viața în pericol?

context

la nivel mondial, accidentul vascular cerebral este o cauză majoră a dizabilității și mortalității.1 în SUA, aproximativ 795.000 de accidente vasculare cerebrale apar în fiecare an.2 accidente vasculare cerebrale posterioare reprezintă aproximativ 20% din accidentele vasculare cerebrale ischemice.3 din păcate, multe dintre aceste accidente vasculare cerebrale posterioare sunt inițial diagnosticate greșit sau rămân nediagnosticate.4 diagnosticarea greșită a accidentelor vasculare cerebrale posterioare care prezintă amețeli este frecventă, apărând în până la 35% din cazuri.5 cauzele comune ale accidentelor vasculare cerebrale posterioare includ cauzele embolice, ateroscleroza (și stenoza ulterioară), boala vaselor mici și disecția arterială.6-9 circulația posterioară furnizează aproximativ 20% din creier.10 A se vedea Figura 1 pentru anatomia circulației posterioare și Tabelul 1 pentru zonele furnizate.

Tabelul 1: Areas Supplied by Posterior Circulation11

Artery	Area Supplied
Vertebral Artery	Brainstem
PICA	Cerebellum
Basilar Artery	Thalamus
Posterior cerebral	Auditory/vestibular structuri
lobul temporal Medial	Cortex occipital vizual

prezentare clinică

prezentarea clinică a accidentelor vasculare cerebrale posterioare poate varia foarte mult și depinde de localizarea infarctului. Accidente vasculare cerebrale de circulație posterioară prezintă în mod obișnuit simptome de stare mentală modificată, modificări ale vederii, modificări ale vorbirii, nistagmus, vertij, ataxie, slăbiciune a membrelor, cefalee și o varietate de alte deficite neurologice focale.12,13 de notat, aceste deficite neurologice focale pot fi absente sau subtile, ceea ce duce la dificultăți în diagnosticarea accidentelor vasculare cerebrale posterioare.13,14 o prezentare deosebit de provocatoare a accidentului vascular cerebral posterior este pacienții cu sindrom vestibular acut (AVS), care se manifestă adesea cu vertij sau „amețeli.”Această revizuire se va concentra pe amețeli sau vertij și circulația posterioară.

Categorizarea amețelii

un prim pas obișnuit, clasic în evaluarea unui pacient cu amețeli este să-i caracterizeze ce înseamnă „amețit”, deoarece amețelile sunt un descriptor imprecis. Amețelile sunt adesea folosite de pacienți pentru a descrie o mare varietate de experiențe, care pot fi clasificate într-una din cele patru categorii. Acestea includ vertij (iluzia mișcării, adesea învârtirea), aproape sincopă (senzație de leșin iminent), dezechilibru (pierderea echilibrului în timpul mersului) și amețeli nespecifice.15 din păcate, faptul că pacientul descrie ceea ce înseamnă „amețit” s-a dovedit a fi un indicator nesigur al patologiei de bază.16,17 un studiu realizat de Newman-Toker și colab. s-a constatat că pacienții și-au schimbat frecvent descriptorii tipului de amețeli dacă sunt chestionați într-un mod diferit după numai 10 minute.18 aceste studii pun sub semnul întrebării utilitatea descrierii și caracterizării pacientului ” amețeli.”

o metodă mai nouă de clasificare a „amețelilor” se ocupă de momentul și declanșatorii debutului său.14 Un studiu a arătat că, în ciuda lipsei de fiabilitate a descrierii amețelii, pacienții raportează adesea în mod fiabil contextul și momentul debutului acesteia.19 aceste categorii sunt prezentate în tabelul 2.

Tabelul 2. Categories of Timing and Triggered Based Vestibular Syndromes14

Vestibular Syndrome	Duration	Asymptomatic Periods	Triggers?
Acute Vestibular Syndrome	> 24 Hours	No	No
Triggered Episodic Vestibular Syndrome	< 1 minute	Yes	Yes
Spontaneous Episodic Vestibular Syndrome	Minutes to hours	Da	nu, dar poate avea factori exacerbatori

sindroamele vestibulare includ sindromul Vestibular acut (AVS), declanșat sindromul vestibular episodic și sindromul vestibular episodic spontan. Tabelul 2 enumeră caracteristicile definitorii ale acestor sindroame. Tabelul 3 enumeră cauzele comune benigne și periculoase ale acestor categorii de amețeli. Amețelile asociate cu accidentele de circulație posterioară se încadrează adesea în categoria AVS. AVS se caracterizează printr-un debut rapid de vertij, pe lângă greață/vărsături și instabilitate la mers. AVS este adesea asociat cu intoleranța la mișcarea capului și nistagmus care poate dura zile până la săptămâni.20

Tabelul 3. Benign and Dangerous Causes of Dizziness14

Vestibular Syndrome	Common Benign Cause	Dangerous Cause(s)
Acute Vestibular Syndrome	Vestibular neuritis	Stroke
Triggered Episode Vestibular Syndrome	BPPV	Posterior Fossa Tumor
sindromul Vestibular Episodic spontan	migrenă vestibulară	ait, Disritmii cardiace

periferice vs.cauze centrale ale AVS

diagnosticul diferențial al AVS poate fi împărțit în cauze periferice și centrale. Este imperativ ca medicul de urgență să ia în considerare cauzele centrale ale vertijului. Cauzele centrale includ acele tulburări care afectează structurile sistemului nervos central, cum ar fi cerebelul și trunchiul cerebral. Cea mai frecventă cauză centrală periculoasă a AVS este un accident vascular cerebral posterior. Cauzele periferice sunt cele care afectează CN VIII și aparatul vestibular. Cele mai frecvente cauze periferice ale AVS sunt nevrita vestibulară și labirintita.20 o listă de semne și simptome asociate cauzelor Periferice și centrale este prezentată în tabelul 4. Medicul de urgență (EP) trebuie să țină cont de multe dintre caracteristicile distinctive ale leziunilor periferice pot fi prezente și în leziunile centrale. De exemplu, în timp ce simptomele auditive sunt de obicei asociate cu procesele periferice, prezența lor nu exclude un proces central.21

evaluarea AVC în AVS este deosebit de importantă la acei pacienți care sunt mai în vârstă, au hipertensiune arterială sau boli cardiovasculare, sunt pe anticoagulare sau au alți factori de risc clasici de accident vascular cerebral.22 Cu toate acestea, pe trebuie să țină cont de vârsta mai mică nu este un motiv suficient pentru a exclude diagnosticul potențial de accident vascular cerebral. Se estimează că unul din cinci accidente vasculare cerebrale care cauzează AVS afectează un pacient cu vârsta mai mică de 50 de ani și unul din zece pacienți cu vârsta mai mică de 40 de ani.20 Un studiu a constatat că 50% dintre pacienții diagnosticați greșit după ce au suferit un accident vascular cerebral posterior au fost sub vârsta de 50,23 mortalitatea globală descrisă de acest studiu a fost de 40%, cu o prevalență de 50% a dizabilității neurologice semnificative în rândul supraviețuitorilor.23 aceste constatări transmit semnificația evaluării aprofundate a patologiilor centrale la pacienții cu AVS.

Tabelul 4: Signs/ Symptoms Differentiating Peripheral and Central Vertigo22

	Peripheral	Central
Onset	Sudden or Insidious	Sudden
Severity of Vertigo	Intense Spinning	Ill-defined, may be severe or less intense
Prodromal Dizziness	Occurs in up to 25%, often single episode	Occurs in up to 25%, recurrent episodes suggest TIA’s
Intolerant of head movements/Dix-Hallpike Maneuver	Yes	Varies, but often intolerant
Associated Nausea/Diaphoresis	Frequent	Variable, but often frequent
Auditory Symptoms	Points to peripheral causes	May be present
Proportionality of Symptoms	Usually proportional	Often disproportionate
Headache/Neck Pain	Unusual	More likely
CNS signs/symptoms	Absent	Usually present
Head Impulse Test	Abnormal	Often normal
Nystagmus	Horizontal	Vertical/direction-changing
HINTS Testing	Negative	Abnormal in at least 1 out of 3 tests

Physical Exam

este necesar un examen neurologic concentrat, care să includă evaluarea mersului, vorbirea și nervii cranieni, la pacienții care prezintă AVS. Deficitele neurologice focale sunt în concordanță cu o cauză centrală a AVS. Cu toate acestea, absența deficitelor neurologice nu exclude o cauză centrală. O analiză a AVS secundară accidentelor vasculare cerebrale a constatat că deficitele neurologice focale au fost prezente în 80% din cazuri.24 În plus, testarea Dix-Hallpike, deși eficientă în diagnosticarea BPPV (o cauză a sindromului vestibular episodic declanșat), nu oferă nicio utilitate diagnostică în evaluarea AVS.14 un instrument potențial pentru medicul de urgență în evaluarea pacienților cu AVS este examinarea indicii.

indicii de testare

indicii de testare este o examinare în trei părți, care constă în testarea impuls cap, evaluarea nistagmus, și testul de oblic. Acest test este standardul de aur pentru diagnosticarea accidentelor vasculare cerebrale posterioare, deoarece sensibilitatea sa este mai mare decât orice modalitate imagistică în primele 24-48 de ore de la debutul simptomelor. Testul de indicii trebuie utilizat la pacienții care se plâng de sentimente continue de vertij sau amețeli, unde există îngrijorare pentru AVS. Nu este util la pacienții cu vertij momentan legat de poziție sau la pacienții cu TIAs care nu sunt amețiți la examinare.25 pentru o imagine de ansamblu excelentă, consultați EMCrit lahttps://emcrit.org/podcasts/posterior-stroke/.

prima componentă a testului de indicii este testarea impulsului capului. Testarea impulsului capului constă în fixarea vizuală a pacientului pe o țintă urmată de o întoarcere rapidă a capului de 40 de grade. Acest proces este apoi repetat în cealaltă direcție. O constatare anormală unilaterală (saccade) este în concordanță cu un proces periferic și un răspuns normal (fără saccade) la această testare este în concordanță cu un proces central (Kattah, Edlow).14,20 acest test este prezentat în Figura 2 și un răspuns anormal este prezentat în Video 1.

Video 1: Test de impuls anormal al capului

a doua componentă a testului indicii este evaluarea nistagmusului, care analizează caracteristicile nistagmusului în timpul privirii laterale la 45-60 de grade, nu la privirea finală. Nistagmusul care schimbă direcția este în concordanță cu o cauză centrală a AVS, iar nistagmusul orizontal unidirecțional este mai consistent cu o cauză periferică. Evaluarea nistagmusului este specifică, dar nu sensibilă pentru o cauză centrală a AVS.22 nistagmus Vertical sau torsional la un pacient cu AVS este un semn al unei etiologii centrale. Cu toate acestea, accidentele vasculare cerebrale care prezintă AVS pot avea o constatare normală (orizontală) a nistagmusului.20 un studiu realizat de Lee și colab. s-a constatat că aproximativ jumătate din accidentele vasculare cerebrale pseudolabirintine prezintă constatări unilaterale, orizontale ale nistagmusului.26

componenta finală a testului HINTS este testul oblic, care evaluează nealinierea oculară. Acest lucru este determinat folosind testul alternativ de acoperire, care constă în acoperirea unui ochi și apoi evaluarea oricărei mișcări/repoziționări atunci când ochiul este descoperit. Orice realiniere este în concordanță cu un proces central. Un test anormal de înclinare este prezentat în videoclipul 2. Acest test este, de asemenea, specific, dar nu este sensibil pentru cauzele centrale ale AVS.22

Video 2: Un mnemonic util pentru rezultatele testelor care sunt în concordanță cu cauzele centrale este infarctul (impuls Normal, Alternare rapidă în fază, Refixare la testul de acoperire).20

Tabelul 5. INFARCT mnemonic pentru indicii constatări sugestive pentru cauza centrală a vertijului.20

INFARCT mnemonic

impuls normal

fast-faza alternativ

Refixation pe testul de acoperire

cumpărători Feriți-vă…

multe dintre studiile de evaluare indicii examen utilizate neuro-oftalmologi cu echipamente specializate și de formare, de multe ori la pacienții care nu în ED. Astfel, traducerea acestui lucru în practica ED obișnuită trebuie făcută cu prudență. O cameră cu mișcare lentă (există mai multe aplicații disponibile pentru utilizarea telefonului) poate ajuta la detectarea constatărilor oculare subtile. Sunt necesare mai multe studii care evaluează examenul de indicii efectuat de medicii de urgență pe pacienții cu ED. Pentru mai multe capcane potențiale în ED, vă rugăm să consultați EMCrit la https://emcrit.org/emnerd/adventure-veiled-lodger/.

imagistica

care este rolul imagisticii în evaluarea ED a pacienților cu vertij? Pacienții cu constatări ale examenului fizic privind un proces central necesită imagistică urgentă pentru a evalua hemoragia, infarctul sau tumora.22 în ceea ce privește tipul de imagistică, RMN în plus față de CT este preferat datorită vizualizării slabe a fosei posterioare cu CT.27 sensibilitatea creierului CT pentru infarctele de circulație posterioară este de numai 7-42%.28-31 cu toate acestea, chiar și un RMN negativ nu exclude un accident vascular cerebral posterior la pacienții cu suspiciune clinică ridicată pentru o cauză centrală. RMN cu DWI în primele 48 de ore de infarct poate lipsi până la 10-20% din accidentele vasculare cerebrale posterioare.32

cel mai important instrument de evaluare a unei cauze centrale la pacienții cu AVS este examenul de indicii efectuat de un medic cu experiență. În evaluarea accidentului vascular cerebral posterior, Kattah și colab. examinate diferitele metode de diagnostic, prezentate în figura 3.20 un test de indicii anormale s-a dovedit a fi 100% sensibil și 96% specific pentru detectarea cauzelor centrale ale AVS, făcându-l mai sensibil decât chiar RMN în primele 24-48 de ore.20 în plus, un RMN cerebral durează cel puțin 5-10 minute pentru a efectua fără a lua în considerare timpul de așteptare, pe lângă costul de mii de dolari. Testul indicii se poate face în câteva minute, fără costuri suplimentare.

Figura 3. Modalități de diagnosticare pentru circulația posterioară Stroke20

dispoziție

în luarea în considerare a dispoziției acestor pacienți, Edlow și colab. în 2015 criterii de dispunere recomandate.14 Ei au recomandat un pacient care prezintă cu AVS este probabil sigur să meargă acasă dacă:

• pacientul este capabil să stea și să stea independent
• pacientul nu are semne craniene sau cerebeloase
• pacientul are indicii de testare sugestive pentru un proces periferic

indicii rezultatele examenului care indică vertijul periferic sunt nistagmus unidirecțional, orizontal, test de impuls anormal unilateral al capului și alinierea verticală normală a ochilor (fără oblic). Împreună, aceste constatări reduc șansele unui accident vascular cerebral de cel puțin 50 de ori.24

perle și capcane

perle

• clarificați ce înseamnă pacientul prin amețeli în ceea ce privește momentul și declanșatorii apariției simptomelor. Distingeți amețelile de sincopă sau alte condiții de imitare, deoarece acestea vor necesita o lucrare diferită.
• suspectați o etiologie centrală la pacienții cu sindrom vestibular acut. Evaluați cu examenul de sugestii.
• utilizați testul HINTS la pacienții care prezintă sindrom Vestibular acut, deoarece acesta este mai sensibil decât CT și RMN pentru accidentele vasculare cerebrale posterioare.
• nistagmusul este evaluat în timpul privirii laterale la 45-60 de grade, nu la privirea finală. Un răspuns anormal la un pacient cu AVS este nistagmusul vertical sau torsional.
• examenul HINTS trebuie utilizat numai la pacienții care prezintă sindrom Vestibular acut, nu la pacienții cu sindrom de vertij Episodic declanșat sau spontan.

capcanele

• simptomele care se agravează odată cu mișcarea nu confirmă un proces periferic. Simptomele cu mișcare pot exacerba, de asemenea, simptomele unui proces central.
• un CT normal al capului nu este suficient pentru a exclude accidentul vascular cerebral ischemic.
• RMN-ul nu trebuie să se bazeze pe primele 24-48 de ore de la debutul simptomelor pentru a exclude un accident vascular cerebral posterior, deoarece poate lipsi până la 10-20% din accidentele vasculare cerebrale posterioare.
• vârsta mai mică nu exclude cauzele centrale ale sindromului Vestibular acut. Un accident vascular cerebral ar trebui să fie încă suspectat la pacienții cu vârsta sub 50 de ani dacă examenul fizic este îngrijorător pentru un proces central.
• multe dintre trăsăturile distinctive clasice ale leziunilor periferice se găsesc și în leziunile centrale.

rezoluția de caz

te întorci în camera de 38 y / o femeie cu amețeli pentru a aduna o istorie mai detaliată și fizică. Stabiliți că amețelile pacientului au început ieri dimineață după ce s-a trezit, au fost constante toată ziua ieri și nu s-au rezolvat astăzi. A întâmpinat dificultăți de mers pe jos de ieri și încă se simte amețită în prezent. Categorizând cu atenție acest pacient ca prezentând AVS, efectuați un examen de sugestii în plus față de un examen neurologic. Examenul HINTS este notabil pentru schimbarea direcției nistagmus și un test pozitiv de înclinare. Preocupat de o etiologie centrală a vertijului acestui pacient, comandați un RMN cerebral în plus față de consultarea neurologiei pentru o analiză și gestionare ulterioară.

acest post este sponsorizat de www.ERdocFinder.com, un susținător al spumei și educației medicale, care, cu sponsorizarea lor, fac materialul din spumă mai accesibil medicilor ER din întreaga lume.

referințe/lecturi suplimentare

1. Lozano R, și colab. Mortalitate globală și regională din 235 de cauze de deces pentru 20 de grupe de vârstă în 1990 și 2010: o analiză sistematică pentru studiul Global Burden of Disease 2010.
   Lancet. 2012 decembrie; 380 (9859):2095-128.
2. Mozaffarian D și colab. Boli de inima si accident vascular cerebral statistici-2016 Actualizare: un raport de la American Heart Association
3. Savitz s, Caplan L. Vertebrobasilar boala. N Engl J Med 2005; 352: 2618-26
4. Ferro JM, Pinto AN, Falcao I, și colab. Diagnosticul accidentului vascular cerebral de către nonneurolog: un studiu de validare. Accident vascular cerebral 1998; 29:1106-9.
5. Kerber KA, Brown DL, Lisabeth LD, Smith MA, Morgenstern LB. Accident vascular cerebral în rândul pacienților cu amețeli, vertij și dezechilibru în departamentul de urgență: un studiu bazat pe populație. Accident vascular cerebral. 2006;37: 2484–2487.
6. Caplan LR, Wityk RJ, sticla TA, și colab. Registrul De Circulație Posterior Al Centrului Medical Din New England. Ann Neurol 2004; 56: 389-98.
7. Bogousslavsky J, Van Melle G, Regli F. Registrul de accident vascular cerebral Lausanne: analiza a 1.000 de pacienți consecutivi cu primul accident vascular cerebral. Accident vascular cerebral 1988; 19: 1083-92.
8. Moulin t, Tatu l, Vuillier F, Berger e, Chavot D, Rumbach L. rolul unei bănci de date despre accident vascular cerebral în evaluarea subtipurilor de infarct cerebral: modele și rezultatul a 1.776 de pacienți consecutivi din registrul de AVC Besancon. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 261-71.
9. Vemmos K, Takis C, Georgilis K, și colab. Registrul de accident vascular cerebral din Atena: rezultatele unui studiu de cinci ani pe bază de spital. Cerebrovasc Dis 2000; 10: 133-41.
10. Crocco T, Goldstein J. accident vascular cerebral. În Marx J, Hockberger R, Walls R. Medicina de urgență a lui Rosen. 2014; 8: 1363-1374.
11. Go s, Worman D. sindroame de accident vascular cerebral. În: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Medicina de urgență a lui Tintinalli: un ghid cuprinzător de studiu, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
12. Searls de, Pazdera L, Korbel E, Vysata O, Caplan LR: simptome și semne de ischemie a circulației posterioare în Registrul circulației posterioare din New England Medical Center. Arch Neurol. 2012; 69: 346.
13. Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Marsden CD( eds): Neurologie în practica clinică, ediția a 4-a. Philadelphia, PA: Butterworth-Heinemann; 2004.
14. Edlow JA, Newman-Toker D. Utilizarea examenului fizic pentru a diagnostica pacienții cu amețeli Acute și vertij. J Emerg Med. 2016 Aprilie 50 (4): 617-28.
15. Drachman DA, și Hart CW: o abordare a pacientului amețit. Neurologie 1972; 22: PP.323-334
16. Kerber KA, Newman-Toker de. Diagnosticarea greșită a pacienților amețiți: capcane comune în practica clinică. Neurol Clin 2015; 33:564-76
17. Newman-Toker de, Edlow JA. Titrat: o abordare nouă pentru diagnosticarea amețelii acute și a vertijului. Neurol Clin 2015; 33:577-99.
18. Newman-Toker DE, Cannon LM, Stofferahn mine, Rothman RE, Hsieh YH, Zee DS. Imprecizia în rapoartele pacienților de calitate a simptomelor de amețeală: un studiu transversal efectuat într-un cadru de îngrijire acută. Mayo Clin Proc 2007; 82: 1329-40.
19. Bisdorff A, Staab J, Newman-Toker D. Prezentare generală a Clasificării Internaționale a tulburărilor vestibulare. Neurol Clin 2015; 33: 541-50.
20. Kattah JC, Talkad AV, Wang DZ, și colab.: Sugestii pentru diagnosticarea accidentului vascular cerebral în sindromul vestibular acut: examinarea oculomotorie a patului în trei etape este mai sensibilă decât imagistica cu difuzie RMN precoce. Accident vascular cerebral. 2009; 40: 3504.
21. Lee H, Kim JS, Chung EJ, și colab.: Infarct pe teritoriul arterei cerebeloase inferioare anterioare: spectrul pierderii audiovestibulare. Accident vascular cerebral. 2009; 40: 3745.
22. Goldman B. Vertigo. În: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Cline DM. eds. Medicina de urgență a lui Tintinalli: un ghid cuprinzător de studiu, 8e. New York, NY: McGraw-Hill; 2016.
23. Savitz SI, Caplan LR, Edlow JA: capcane în diagnosticul infarctului cerebelos. Acad Emerg Med. 2007; 14: 63.
24. Tarnutzer AA, Berkowitz AL, Robinson KA și colab.: Pacientul meu amețit are un accident vascular cerebral? O revizuire sistematică a diagnosticului de noptieră în sindromul vestibular acut. CMAJ. 2011; 183: E571.
25. Caplan LR. Sindroame cerebrovasculare de circulație posterioară. https://www.uptodate.com/contents/posterior-circulation-cerebrovascular-syndromes. Accesat La 22 Februarie 2017.
26. Lee H, Sohn SI, Cho YW, și colab. Infarct cerebelos care prezintă vertij izolat: frecvență și modele topografice vasculare. Neurologie 2006; 67: 1178-1183.
27. Kerber KA, Schweigler L, West BT, și colab.: Valoarea scanărilor tomografice computerizate în amețeli ED: analiză dintr-un eșantion reprezentativ la nivel național. Sunt J Emerg Med. 2010; 28: 1030.
28. Chalela JA, Kidwell CS, Nentwich LM, și colab. Imagistica prin rezonanță magnetică și tomografia computerizată în evaluarea de urgență a pacienților cu accident vascular cerebral acut suspectat: o comparație prospectivă. Lancet 2007; 369:293–8.
29. Hwang DY, Silva GS, Furie KL, Greer DM. Sensibilitatea comparativă a tomografiei computerizate vs. imagistica prin rezonanță magnetică pentru detectarea infarctului acut de fosa posterioară. J Emerg Med 2012; 42:559-65.
30. Kabra R, Robbie H, Connor SE. Randamentul Diagnostic și impactul IRM pentru accident vascular cerebral ischemic acut la pacienții care prezintă amețeli și vertij. Clin Radiol 2015; 70: 736-42.
31. Ozono Y, Kitahara T, Fukushima M, și colab. Diagnosticul diferențial al vertijului și amețelii în departamentul de urgență. Acta Otolaringol 2014; 134: 140-5.
32. Saber Tehrani AS, Kattah JC, Mantokoudis G, și colab. Accidente vasculare cerebrale mici care provoacă vertij sever: frecvența IRM-urilor fals negative și a mecanismelor nonlacunare. Neurologie 2014; 83:169-73.