Hypertension 2008
17 czerwca w internecie opublikowano artykuł Bryana Williamsa, Larsa H. Lindholma i Petera Severa, który został zweryfikowany i szybko opublikowany w ciągu zaledwie czterech tygodni , prawdopodobnie dlatego, że ma potencjał, aby zrewolucjonizować zarządzanie nadciśnieniem. Najważniejsze jest to, że w diagnostyce i kontroli leczenia nadciśnienia powinniśmy skupić się wyłącznie na skurczowym ciśnieniu krwi, przynajmniej u pacjentów w wieku powyżej 50 lat. Poprosiliśmy jednego z czołowych badaczy, Prof. Petera Severa z Londynu, aby skomentował nowe badanie.
Jakie są dowody na dominującą rolę skurczowego ciśnienia krwi w zwiększaniu ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych?
Sever: Jeśli spojrzeć wstecz na dane epidemiologiczne dotyczące ciśnienia krwi i ryzyka sercowo-naczyniowego, przez wiele dziesięcioleci było jasne, że skurczowe ciśnienie krwi, szczególnie u osób powyżej 50 roku życia, jest znacznie lepszym predyktorem chorób sercowo-naczyniowych w ogóle i choroby wieńcowej serca i udaru mózgu w szczególności niż rozkurczowe ciśnienie krwi. Ale z przyczyn historycznych lekarze mają tendencję do skupienia się na rozkurczowe pomiaru ciśnienia krwi i często ignorują wysoki poziom skurczowego ciśnienia krwi.
czy jest to tylko dowód epidemiologiczny, czy także odzwierciedlenie w badaniach końcowych?
Sever: istnieją bardzo dobre dane z badań, które pokazują, że jeśli weźmiesz osoby z izolowanym nadciśnieniem skurczowym i obniżysz skurczowe ciśnienie krwi, znacznie poprawisz wynik sercowo-naczyniowy. Wykazano to w badaniu SHEP, w Syst-EUR, w Sys-China i badaniu MRC. Mamy więc dobre dowody na to, że leczenie nadciśnienia skurczowego jest korzystne.
Dlaczego wcześniejsze badania koncentrowały się na nadciśnieniu rozkurczowym?
Sever: wracając do podręczników z lat 30-tych i 40-tych, wszyscy mówią o rozkurczowym ciśnieniu krwi i ignorują skurczowe ciśnienie krwi. Podwyższenie skurczowego ciśnienia krwi uważali za normalne zjawisko starzenia się spowodowane usztywnieniem naczyń krwionośnych. Koncepcja ta doprowadziła do wniosku, że celem skurczowego ciśnienia krwi powinno być „100 plus wiek”.
czy są jeszcze pacjenci, u których ciśnienie rozkurczowe ma znaczenie?
Sever: tak, na pewno młodsi pacjenci. U osób w trzeciej lub czwartej dekadzie życia rozkurczowe ciśnienie krwi jest lepszym predyktorem ryzyka sercowo-naczyniowego. Podwyższone rozkurczowe ciśnienie krwi u tych ludzi prawdopodobnie mówi nam, że dostają skurczowe i rozkurczowe nadciśnienie, gdy dorastają. Dotyczy to zwłaszcza młodych otyłych pacjentów. Ale nie mamy żadnych dowodów na korzyści płynące z leczenia rozkurczowego ciśnienia krwi.
czy to oznacza, że nie ma potrzeby leczenia, jeśli ciśnienie rozkurczowe jest podwyższone, a ciśnienie skurczowe jest dobrze kontrolowane?
Sever: ten wzór naprawdę odnosi się przede wszystkim do młodszych pacjentów. W badaniach epidemiologicznych izolowane nadciśnienie rozkurczowe powoduje niewielki wzrost ryzyka sercowo-naczyniowego. Ale czy w leczeniu izolowanego nadciśnienia rozkurczowego jest bardzo dużo kwestią dyskusji w tej chwili. Przyjrzeliśmy się populacji z ciśnieniem skurczowym poniżej 140 mm Hg i rozkurczowym od 90 do 100. Nie ma dowodów na korzyści z leczenia poza faktem, że pacjent może opóźniać rozwój cięższego nadciśnienia tętniczego w miarę starzenia się.
Jakie są Twoje zalecenia dotyczące leczenia nadciśnienia tętniczego w codziennej praktyce?
Sever: Myślę, że jest to absolutnie niezbędne, że zarówno lekarze podstawowej opieki zdrowotnej, jak i pacjenci znają swoją „liczbę”. A ta liczba to skurczowe ciśnienie krwi dla większości osób powyżej 50 roku życia. Cele w diagnozowaniu nadciśnienia tętniczego i podejmowaniu decyzji, czy go leczyć, powinny zawsze opierać się na skurczowym, a nie rozkurczowym ciśnieniu krwi.
Schematy leków, których używamy dzisiaj, czy są odpowiednie do skutecznego obniżania skurczowego ciśnienia krwi?
Sever: większość leków, które stosujemy, działa na rozluźnienie naczyń krwionośnych. I działają głównie na małych naczyniach oporu. Dlatego preferencyjnie obniżają rozkurczowe ciśnienie krwi. Przyczyniają się do obniżenia ciśnienia skurczowego, ale nie są tak skuteczne, jak w obniżaniu rozkurczowego ciśnienia krwi. Idealnie, rozwój nowego leku powinien być ukierunkowany na skurczowe ciśnienie krwi. Możemy potrzebować zupełnie różnych klas leków, które obniżą ciśnienie skurczowe, a nie rozkurczowe.
Jakie są Twoje zalecenia dotyczące projektowania przyszłych prób?
Sever: myślę, że badanie nr. 1 powinno być badaniem o nazwie Systolic Hypertension Optimal Treatment (SHOT) trial. HOT trial kilka lat temu przyjrzał się różnym celom leczenia rozkurczowego ciśnienia krwi. Wyniki były nieco niejednoznaczne. Musimy wiedzieć, jakie jest optymalne ciśnienie skurczowe. Tak więc, musimy randomizować ludzi z skurczowym i skurczowym/ rozkurczowym nadciśnieniem w dwie grupy i leczyć ich skurczowe ciśnienie krwi do celu 140 mm Hg lub 120 mm Hg i zobaczyć, jaka będzie różnica w wyniku. Tego rodzaju badania naprawdę trzeba zrobić. Mam nadzieję, że ktoś za to zapłaci!